老年人眼眶内肿瘤临床论文

1资料与方法

1．1一般资料151例患者按术后眼眶肿瘤病理性质分为良、恶性组。其中男性69例，女性82例。年龄最大的84岁，平均（67．84±5．94）岁。右眼71例，左眼73例，双眼7例。病程3d～15年，平均3．96年。其中2例患者分别有明确的肝癌和乳腺癌病史。

1．2临床表现以眼球突出（两眼差值大于2mm，单眼眼球突出度超过16mm或观察过程中眼球突出度不断增长）、可触及眼眶包块、眼眶疼痛、视力下降、眼位偏斜、眼球转动障碍等为临床诊断依据。其中眼球突出134例（88．74％）、可触及眼眶包块51例（33．77％）、眼眶疼痛49例（32．45％）、视力下降35例（23．18％）、眼球不同程度转动障碍（合并不同程度复视或斜视）23例（15．23％）。

1．3影像学检查影像学检查是确诊眼眶内占位的主要诊断依据。全部患者均行眼眶CT检查，包括水平位、冠状位、矢状位断层扫描，以确定肿瘤的大小、形态、位置、与眶内重要结构的关系、有无骨质破坏等。部分需进一步明确诊断的患者行眼眶MRI检查。

2结果

2．1手术方式的选择所有病例均住院行手术摘除眼眶内肿瘤。根据术前影像学诊断定位，选择手术方式。151例老年人眼眶内肿瘤中行前路开眶者97例（64．24％），其中经上睑皮肤皱襞切口13例、下睑缘切口17例、结膜处切口9例、上睑眉弓处切口38例、眶内上缘切口20例；行外侧开眶者39例，占25．83％；行内外侧联合开眶者10例，占6．62％；行眶内容剜除术者5例，占3．31％。

2．2术后病理结果见表1、表2。7例双眼眶内肿瘤患者双侧肿瘤术后病理性质均一致。151例老年人眼眶肿瘤按病变性质分类，良性肿瘤103例，占68．21％，其中前3位依次为海绵状血管瘤、泪腺多形性腺瘤、炎性假瘤及慢性炎症；恶性肿瘤48例，占31．79％，其中前3位依次为恶性淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌、泪腺多形性腺癌。

2．3术后疗效及并发症151例老年人眼眶内肿瘤术后并发症共计20例。所有134例眼突患者中（不计行眶内容剜除术者），术后除1例眼球内陷外，其余患者眼球突出度均回归正常值范围。35例术前视力下降患者中，术后有4例视力提高，5例视力下降加重，26例无改变，无术后视力丧失者；术前视力正常患者中，术后仅1例视力下降，无视力丧失者。术前有23例患者存在眼球不同程度转动障碍，术后10例好转，8例未发生变化，5例加重；术后新出现眼球运动障碍者3例，经药物治疗后均不同程度好转。术后上睑下垂12例，多见于前路开眶术后，其中有7例经药物治疗后痊愈，2例经药物治疗后好转，3例无改善。

2．4术后随访所有患者均全部切除肿瘤，定期门诊随访3个月～36个月，失访11例，失访率7．28％。所有随访患者中恶性肿瘤进一步行全身检查排除转移，并转到肿瘤科按需行放、化疗。随访过程中老年人眼眶内肿瘤术后复发14例，其中泪腺腺样囊性癌4例，泪腺多形性腺瘤3例，炎性假瘤3例，恶性淋巴瘤2例，神经鞘瘤1例，鳞状细胞癌1例。

3讨论

本研究结果显示，老年人眼眶肿瘤患者中88．74％有眼突症状，为就医首要原因，其他临床特点还包括可触及眼眶包块、眼眶疼痛、眼位偏斜、眼球转动障碍、视力下降等。因此对于老年人发现上述临床表现者，均应排除眶内占位，确诊需行眼眶CT和／或MRI检查。全面的影像学检查对于老年人眼眶肿瘤的定位、定性诊断极具价值。眼眶CT检查包括水平位、冠状位、矢状位，可以准确显示肿瘤的三维空间位置。其中水平位可以较好的显示肿瘤大小及形态，而冠状位则能更好的显示肿瘤与肌肉、视神经和眼球的比邻关系等，因此眼眶CT可确诊眶内肿瘤的大小和形态，甚至明确性质：光滑、边界清楚者多为良性；边界不清、有骨质破坏等多提示为恶性肿瘤。MRI对软组织显影好，对骨质不显影，主要用于软组织病变、眶内血肿及脉络膜恶性黑色素瘤的鉴别诊断。手术摘除是老年人眼眶肿瘤的首选治疗方法。眼眶解剖特点为眶腔小、结构复杂、内有丰富的血管神经组织，手术视野较小，不易止血、并发症较多，因此眼眶手术对术者的手术技巧要求较高。现有文献研究内窥镜在眼眶手术中的应用，其解决了眼眶手术中存在的手术盲区问题，创伤小，对眶深部止血也有较好的效果，但还未普及临床。由于老年人的特殊性，还要考虑患者手术的耐受程度，术前应充分评估患者的全身状况。手术时机的选择应以早期手术为主，尤其怀疑恶性肿瘤的患者应尽早手术。手术原则为手术入路简捷、创伤小、术后并发症少、肿瘤切除完整，此外还应考虑到术后美观来选择隐形切口，如结膜切口、下睑缘切口、上重睑切口等。手术方式的选择须考虑肿瘤的部位、性质、大小等多种因素，因此术前影像学检查是手术方式选择的重要依据。本研究中眼眶肿瘤摘除方式主要有前路开眶97例（64．24％）、外侧开眶39例（25．83％）、内外侧联合开眶10例（6．62％）、眶内容剜除术5例（3．31％）。

前路开眶按切口位置分为：①上睑皮肤皱襞处切口适合眶内眼球上方的肿瘤，尤其额窦处的囊肿等，选择此切口应注意保护好提上睑肌，防止术后上睑下垂的发生；②上睑眉弓处切口适合泪腺区肿瘤及眼球后极部之前的肿瘤，该处手术操作空间相对较大，无重要结构，并发症少；③眶内上方切口多用于眼眶内上方及眼球后极前部的肿瘤，由于该切口相对操作空间更小，应注意避免损伤滑车神经；④下睑缘处切口适用于眶下方肿瘤，术中应注意保护好下斜肌及眶下神经，该处切口手术操作相对空间较大，切口隐蔽，术后不影响外观；⑤结膜切口可用于眼球周围及眼球后极部之前的肿瘤，术中应注意避免损伤相应眼外肌。外侧开眶适用于球后肌锥内肿瘤、眶外上方位置较深的肿瘤及眶尖处肿瘤，尤其眶尖部血管瘤大部分与骨膜骨缝粘连较重，不易完整摘除，术中应注意手术技巧，减少术后易出现的如上睑下垂、视力下降、眼外肌麻痹等严重并发症。内外侧联合开眶适用于眶尖部肿瘤，尤其是视神经内侧的肿瘤（即使外侧开眶也难以暴露），该手术方式操作复杂，手术途径远，损伤较重，易引起视力丧失等严重并发症。对于明确诊断为眶内恶性病变、严重影响患者生命的多选择眶内容剜除术，但因手术创伤大，术后严重影响美观，易给患者心理造成严重伤害，大部分患者不能接受，因此对于恶性肿瘤应在完整切除肿瘤的同时，尽量扩大手术；术后随诊，如果复发，则根据患者身体条件再次选择眶内容剜除术。本组151例老年人眼眶肿瘤术后随访过程中最终有20例出现并发症，主要为眼动障碍、视力下降、上睑下垂，占13．25％，较文献报道的37％低，与手术操作轻巧、合理选择手术方式、减轻组织损伤等有关。有关文献报道，眼眶肿瘤切除后泪腺上皮性肿瘤最易复发，与本研究结果一致，其中泪腺腺样囊性癌复发率最高（57．14％），因此对于泪腺腺样囊性癌患者一旦病理确诊应建议患者及时行眶内容剜除术。

国内近年来关于成人眼眶肿瘤的研究报告中，良性病变在71％～82％之间，恶性病变在18％～29％之间。Shield等、张志强等文献报道老年人眼眶内肿瘤的构成比例与其他年龄组差异较大，其中眼眶内恶性肿瘤的发病率有所增高，其中恶性淋巴瘤的比例最高，与本研究结果一致。本研究结果显示，151例老年人眼眶内肿瘤中恶性肿瘤的比例为31．79％，仍低于良性肿瘤的68．21％，但高于相关文献报道儿童的13．16％及普通成人的18％～29％。在48例老年人恶性眼眶肿瘤中，恶性淋巴瘤的发病率最高（17．21％），显著高于相关文献报道的普通成人中的10．3％，其次为泪腺腺样囊性癌（4．64％）、泪腺多形性腺癌（2．65％），而文献报道成人恶性眼眶肿瘤中泪腺上皮性恶性肿瘤最多，其次为恶性淋巴瘤。此外，本研究中有2例鳞状细胞癌为肝癌和乳腺癌转移至眼眶，提醒眼科医生在临床诊治过程中对于老年人眼眶肿瘤应着重考虑全身情况。

综上所述，老年人眼眶肿瘤诊断并不困难，手术方式的选择是关键，应熟练掌握眼眶解剖知识，术中精细操作，尽量避免严重并发症的发生。此外，老年人眼眶肿瘤中恶性淋巴瘤、转移癌较成年组明显增多，应予以关注。

作者：宋先许孝义单位：山东大学医学院山东大学齐鲁医院眼科