经尿道膀胱肿瘤电切术55例与等离子切除术45例的对比

摘要 目的：对比经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)与经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤的效果。方法：将100例膀胱肿瘤患者随机分两组：TURBT组55例，肿瘤直径19±7mm；T1 36例，T2 19例，G1 34例，G2 21例；其中膀胱侧壁肿瘤21例，多发肿瘤18例。PKRBT组45例，肿瘤直径18±8mm；T1 29例，T2 16例，G1 26例，G2 19例；膀胱侧壁肿瘤18例，多发肿瘤14例。统计患者术中失血量、手术时间、是否发生闭孔反射、术后2年内是否复发。结果：两组患者均一次手术完成，均未输血，无严重并发症发生。TURBT组手术时间26.8±9.2分钟，术中失血47±25ml，两年内复发率38.2%；PKRBT组手术时间25.3±10.3分钟，术中失血41±23ml，两年内复发率40%，两组比较无统计学意义。有膀胱侧壁肿瘤的患者术中发生闭孔是一种安全、有效的手术方法，具有使用生理盐水冲洗，安全性高；低温切割，创面无焦伽；切割精确，止血效果良好，手术野清晰，闭孔神经反射发生率低等优点。

关键词 膀肿肿瘤 经尿道膀胱肿瘤电切 等离子切除术

2005年1月～2010年3月收治T２期以内膀胱肿瘤患者100例，其中采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗55例，采用经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT)治疗45例。现报告如下。

资料与方法

膀胱肿瘤患者100例，均术前CT检查及膀胱镜活检，病理确诊，均为膀胱移行细胞癌，临床分期T2N0M0以内，具备行内腔镜手术指征。将患者随机分TURBT组与PKRBT组。TURBT组55例，男43例，女12例；年龄46～84岁，平均68.8±9.8岁；肿瘤直径5～30mm，平均19±7mm；T1 36例，T2 19例，G1 34例，G2 21例；膀胱侧壁肿瘤21例，多发肿瘤18例。PKRBT组45例，男36例，女9例，年龄20～83岁，平均66.6±12.8岁；肿瘤直径5～29mm，平均18±8mm；T1 29例，T2 16例，G1 26例，G2 19例；膀胱侧壁肿瘤18例，多发肿瘤14例。

治疗方法：所有手术均采用常规腰麻。TURBT组采用WOLF公司经尿道单环电切系统，25°镜，F27外鞘，360°旋转，切割功率150～200W，电凝功率50～80W，5%甘露醇连续冲洗；PKRBT组彩用ACNMI公司经尿道双环双极电切系统，30°镜，F26外鞘，360°旋转，切割功率150～200W，电凝功率60～80W，生理盐水连续冲洗。两组患者均采用监视器下直视入镜，用电切环切除肿瘤根部至深肌层，并切除肿瘤基底周围2cm以内正常膀胱黏膜。两组中有侧壁肿瘤的患者术中记录有无发生闭孔神经反射；两组患者术均记录手术时间、术中出血量；术后均定期羟喜树碱膀胱灌注；每3个月复查膀胱镜，随访2年，记录有无膀胱肿瘤复发。

统计学处理：所有数据用SPPS17.0版统计软件进行t检验和X2检验。

结 果

两组患者均一次手术完成，均未输血，无严重并发症发生。UTRBT组手术时间10～45分钟，平均26.8±9.2分钟，术中失血10～100ml，平均47±25ml，2年内复发率38.2%(21/55)；PKRBT组手术时间10～50分钟，平均25.3±10.3分钟，术中失血10～80ml，平均41±23ml，2年内复发率先(8/45)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。有膀胱侧壁肿瘤的患者，术中发生闭孔神经反射率，TURBT组61.9%(13/21)，PKRBT组27.8%(5/18)，两组比较差异有统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

膀胱肿瘤是泌尿系统常见肿瘤，其中尿路上皮癌约占全部膀胱肿瘤>95%，移行细胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%［1］。本文中两组患者均为移行细胞癌。TURBT是浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法，具有损伤小，恢复快，并能保留排尿功能等优点［2，3］。Ｗade等比较了TURBT与膀胱部分切除术治疗浅表性膀胱癌的疗效［4］，认为5年生存率方面TURBT优于开放手术。但传统的TURBT手术使用的是单极电刀系统，工作电极位于电切环处，回路电极位于患者体表贴附的负极板。电流经负极板通过患者身体与工作电极形成回路。由于需通过人体组织形成电流回路，所以有可能导致患者深部组织热损伤及神经刺激，在切除膀胱侧壁肿瘤时易引起闭孔神经反射，增加膀胱穿孔的风险。John等报道［5］，膀胱肿瘤闭孔神经反射发生率可高达23.3%～30.1%。

等离子切除系统为双极电极，工作电极和回路电极均位于工作手件内。高频电流通过导电的生理盐水在工作电极和回路电极间形成回路并产生离子体，等离子体中的电离颗粒被电场加速后具有足够的能量以打碎靶组织中生物大分子的有机键，使靶组织降解为基本分子和低分子，随即破碎、气化。理论上，在此过程中电流不经过患者身体组织，可以避免闭孔神经反射的发生。但在临床实际手术中，许多学者认为等离子切除时仍会产生闭孔神经的射［6，7］。采用双环双极等离子电切系统，电极前端双环自成回路，回路距离很小，较单环电极更加安全，但在临床手术中仍不可避免发生闭孔神经反射。为探讨等离子切除引起闭孔神经反射的机理，进行了相关的动物实验。试验初步证实闭孔神经反射的存在，和临床治疗中发生的现象一致。闭孔神经反射发生的时相多为等离子体发生之前及等离子体不稳定发生的过程中，初步分析为不同频率的电流神经刺激所致。实验排除了神经机械刺激、热刺激等引起闭孔神经反射的可能性(相关研究本院另有文章详细论述)。但另一方面，尽管等离子切除不能完全消除闭孔神反射，但因双极电切的原理不同于传统电切，故对深部神经肌肉产生电刺激较轻，可使闭孔神神经反射减弱。本院在实际手术中发现，PKRBT组闭孔神经反射发生率明显低于TURBT组。

在膀胱肿瘤切除述中，为减少肿瘤的复发率，肿瘤根部一般需切除至膀胱深肌层。普通电切为热力切割，局部温度高达>300℃，热穿透力强，切除深度不易控制，膀胱穿孔机风险大。等离子切除为低温切割，创面温度40℃～70℃，热穿透力弱，对膀胱深部组织损伤小。另一方面，普通劳动者电切的凝固层0.1～0.3mm，止血效果较差［8］。等离子子切除的凝固层0.5～1mm，切割的同时止血效果好［9］。发现等离子切除时手术创面无焦痂，切割精确，止血效果良好，手术野清晰，对初学者而言，等离子切除技术较普通电切安全性高，更易掌握。

TURBT手术中需使用非电解质液连续冲洗。术中由于血管床开放，导致大量非电解质液被吸收进入血液循环，易引起血容量增多，血钠稀释。等离子切除手术中采用生理盐水冲洗，即使是膀胱穿孔或肿瘤基底创面较大，液体吸收量也很少，减少了电切综合征的发生，手术安全性高［10］。

保留膀胱的手术治疗，术后2年膀胱肿瘤复发率为13%～70%，其中有5%～35%的复发癌分期分级增加。膀胱肿瘤高复发率与其多灶性、隐匿性和尿内的致癌物质长期刺激有关。非浸润性膀胱肿瘤，很少由于治疗不彻底而局部复发，膀胱肿瘤复发多为膀胱其他部位新的肿瘤形成。因此在手术中必须全面检查尿道、膀胱，务必遗漏微小病灶。PKRBT的手术方法与TURBT相似，术后肿瘤复发率两者差异无统计学意义。

在实际使用中，还发现等离子切除技术上的一些缺点。手术中，有时踩下开关，但等离子体不发生或需等待短暂时间后发生，导致不产生切割作用或延迟切割。分析可能原因：切割作用需待等离子体发生后才产生，手术范围内可能局部区域电解质浓度暂时不足，导致等离子体不能稳定发生。此情况下须等待生理盐水浸润组织后才能再教育发生等离子体，影响手术的连续性。另外双环电极虽较单环电极安全性高，但此设计使推切动作无法完全，给手术操作带来不方便。

PKRBT是一种安全、有效的手术方法，其操作方法，切除速度、及手术后肿瘤复发率等与传统TURBT相似，但同时还具有使用生理盐水冲洗，安全性高；低温切割，创面无焦伽；切割精确，止血效果良好，手术野清晰等优点。闭孔神经反射发生率亦明显低于TURBT。如能进一步提高等离子体发生的稳定性，PKRBT有望成为替代传统TURBT，成为治疗浅表性膀胱肿瘤新的金标准。

参考文献

1 吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:959-980.

2 Ｍetts M C,Mets J C,Milito S J,et al,Bladder cancer:a review of diagnosis and management［J］.J Natl Med Assoc,2000,92(6):285-294.

3 夏术阶,主编.微创泌尿外科手术学［M］.济南:山东科学技术出版社,2006:141-143.

4 Ｗade M,Seigne J D.Surgical management of bladder cancer in 2003［J］.Expert Rev Anti Cancer Ther,2003,3(6):781-792.

5 John P,Stein G D,Mties A,et al.Prognostic markers in bladder cancel.A contemporary review of the literature［J］.J Urol,1998,160(3):645-659.

6 王环行,瞿利军,罗耀雄,等.经尿道等离子体双极电切治疗浅表膀胱肿瘤160例［J］.临床泌尿外科杂志,2007,15(3):194-195.

7 冯照晗,张冠,刘乃波,等.经尿道双极等离子体电切术治疗膀胱肿瘤的疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志,2007,22(9):658-660.

8 Hahn R G.Transurethral resection syndrome after Transurethral resection of bladder tumors［J］.Can J Anaesth,1995,42(1):69-72.

9 Yoshimua R,Adachi T,Funao K,et al.Treatment of bladder tumors and benign prostatic hyperplasia with a new TUR system using physiological saline as pwrfusate［J］.World Surg,2006,30:473-477.

10Virdi J,Kapasi F,Chandrasekar P,et al.A pr ospective randomized study between transurethral vaprorization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the prostate［J］.J Urol,2000,163(1192):268-269.