退行性膝关节病的传统医学治疗临床研究现状

摘要：退行性膝关节疾病是中老年人常见病，多发病，主要病理改变是膝关节软骨的退行性变和关节韧带附着处骨赘形成，由此引起患关节疼痛、僵硬和功能障碍。传统医学称之为"膝痹"，治疗本病的方法多样，在一定程度上都缓解了症状，改善了生活质量。中医传统理论实践可以结合现代康复医学，从疾病的不同阶段，不同靶点，多途径进行研究，做到防治并重，最大程度减轻后遗症。

关键词：痹症；退行性膝关节病；传统疗法；临床研究

1传统医学对本病病机的认识

中医古籍将骨关节疾病归属于"骨痹"或"膝痹"的范畴，最早记载于《内经》，《素问・长刺节论》载："病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。"，关于病机的描述如下：《素问・痹论》有"风寒湿三气杂至，合而为痹，……痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈而不伸"，《张氏医通》曰："膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。"，《证治准绳》曰："（膝痛）有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆实也，肾虚其本也。"肾主骨生髓，肝主筋，筋附骨，肝肾充盈，则筋骨强健，关节滑利，运动灵活。本病肝肾亏虚是基础，风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤为发病诱因，总属本虚标实。《中医病证诊断疗效标准》[1]将膝骨关节炎归于"骨痹"的范畴，证候分为肾虚髓亏，肾虚寒凝，瘀血阻络3型，临床广泛应用。中医理论不仅重视辨证论治，还强调性别、年龄、体重等个体差异，从整体论治，强调整体观念，在具体的治疗过程中可以体现。

2现代医学对本病的认识及流行病学特征

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种随年龄而发病率明显增加的退行性关节疾病。膝关节是骨性关节炎的好发部位，其主要病理变化为膝关节软骨退行性变化，骨赘形成。膝OA分原发和继发两种：原发性关节炎无明确病因，是多种因素综合作用的结果，可能涉及的危险因素为：①遗传因素是首要决定性因素。与骨关节相关的一种新易感基因（asporin），它是细胞外基质的组份，asporin的突变体过量的表达，突变的频率随着疾病的严重程度而增加，它在骨关节患者的软骨中高度表达。②由于关节软骨长期受高强度的应力磨损或受伤引起，如一些特殊职业者如矿工、运动员、舞蹈演员、重体力活劳动者。③关节损伤也是重要因素：如关节周围韧带损伤引起关节不稳定、半月板损伤或关节内骨折等。④性激素与骨关节炎之间存在必然联系，大量研究资料显示，雄激素和雌激素对关节软骨及骨关节均有保护作用机制十分复杂，即有相同之处，又有各自的特点[2]。⑤气候因素：居潮湿、寒冷环境的人群发病率高。由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。⑥肥胖对膝关节骨性关节炎的发生有一定影响，除机械性因素外，还与肥胖的全身代谢因素有关。此外基因改变、关节软骨营养障碍、代谢异常、神经性异常及关节生物力学环境改变等均可引起骨性关节炎。继发性关节炎是由于外伤，炎症，类风湿关节炎等。

本病在中年以后多发，国内外的初步调查显示，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以后则达50%，而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎，以关节肿痛，骨质增生及活动受限最为常见临床特征。骨关节炎也是导致残疾的主要原因之一，该病的最终致残率为53%，严重影响中老年人的生活质量。随着中国人口老龄化，这一问题也更加突出，我国于2002年10月加入了"骨于关节十年"这一国际活动，旨在引起全社会对这一疾病的重视，投入人力、物力、财力，提高人们对这一疾病的防治水平。骨关节炎疾病对人类健康的威胁加速，有效的治疗及预防骨关节疾病已成为重大的公共卫生问题。寻找一种有效、廉价、方便、无创的治疗方法，成为医学界的共识。

3传统中医药治疗本病的方案

3.1药物治疗，包括中药口服和外用。

3.1.1中药口服的传统方剂有独活寄生汤，四妙丸，右归丸等随证加减治疗。临床常用中成药有仙灵骨葆胶囊，抗骨质增生丸，骨刺片，独一味胶囊，痹祺胶囊等。中药所具有的活血化瘀，清热利湿，补益肝肾，补益气血的功能对治疗膝关节炎症具有卓越疗效。现代医学从病理药理学角度分析机理如下，

首先，在一定程度上改善了膝关节的微循环，激活纤溶系统并降低骨内压。许学猛[3]等用补肾活血汤治疗兔膝骨关节炎，测定膝旁内高压病取样病检，结果显示该汤剂能有效地防治膝骨关节炎骨内高压的发生发展，延缓骨关节炎的进展，其预防用药较治疗用药疗效更佳，并且，促使机体抗氧化和抗自由基的产生。叶俊星[4]等给日本骨内高压（IOH）大耳白兔灌服骨痛胶囊（独活、续断、白芍、川芎、牛膝等），有效的降低了白兔膝关节IOH，明显改善骨髓血液流变学状态，并可使其恢复至接近正常水平。

其次，中药调节骨性关节炎细胞因子的产生和作用。补肾柔肝中药如仙灵脾、白芍、巴戟天等能有效降低膝关节滑液中促进关节软骨分解的细胞因子，白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。同时上调促进关节软骨合成的细胞因子，碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）mRNA的表达[5]。张磊，胡阿威等[6]用痹康灵灌胃膝关节炎模型兔，经4w后检测关节软骨和滑膜中的白介素-1β水平均得到下降，证实痹康灵能降低白介素-1β水平而起到防治膝关节炎的作用。

再次，中药对骨关节炎滑膜的作用十分广泛和复杂。祛风湿药如秦艽、防风、独活、羌活等能降低膝骨关节炎大鼠关节滑膜中前列腺素E2（PGE2）的含量，从而起到保护关节软骨的作用。褚立希等[7]用关节Ⅰ号方在骨关节炎兔模型中发现滑膜中cAMP含量增高，推测可能是补肝肾的中药有皮质激素样作用，起到了对炎症的吸收、组织修复的作用。杨平林[8]等用熟地、黄芪、白芍、苍术、黄柏、肉苁蓉、当归、秦艽等37味补肾活血中药作用于骨关节炎模型兔，发现滑膜一氧化碳（NO）水平下降。NO可抑制IL-1ra的产生，引起软骨破坏，并增加COX-2活性，导致PGE2合成增加，参于介导滑膜炎症。

最后，中药还具有抗氧化和抑制自由基产生的作用。马建兵[9]等用黄芪、熟地、苍术、三七、肉苁蓉、等中药制剂灌胃模型兔，结果发现治疗组超氧化物歧化酶含量明显高于对照组，而血清脂质过氧化物明显低于对照组。谢林[10]等用丹紫康膝冲剂，20g/包，1包/次，口服治疗骨关节患者，发现治疗后两月后患者红细胞中超氧化物歧化酶活性升高，血浆过氧化脂质降低（P

3.1.2中药外治法 中药外治法包括中药外敷，热熨，中药熏蒸，中药膏外用，穴位敷贴，中药蜡疗等

黎品基[11]用中药熏洗加热敷治疗退行性骨关节炎38例，58个膝关节，外洗方为香茅、石楠藤、大力王、三叉苦、穿破石、宽筋藤、细辛等，热敷方为羌独活、南星、路路通、伸筋草、鹿含草、天仙藤等共研末加凡士林适量，混煮成膏，有效率达96.5%。郑州中医骨伤病医院张鑫杰[12]等采用中药煎剂外敷治疗寒湿型关节滑膜炎，方取川乌、草乌、白介子、元胡、木瓜、透骨草、伸筋草、三棱、莪术、桂枝等煎水洗患部，洗后将药渣装入布袋中热敷患处20min，关节功能改善明显。王春华等[13]观察规范的中药熏蒸操作法对膝骨关节炎患者本体感觉恢复的效果，结果发现中药熏蒸可以加快患者本体感觉的恢复，对改善患者的关节肿胀和缓解疼痛具有积极作用，有利于肢体功能恢复。

邓大培[14]应用中药热熨治疗膝骨关节炎，在温痹散的基础上分2个证型加减：寒湿型用温痹散，湿热型去附片，加黄柏、忍冬藤。同时以红外线理疗及口服双氯芬酸钠或消炎痛作对照。结果治疗组总有效率明显高于对照组。

中药外敷药膏如麝香解痛膏，天和骨痛膏，关节止痛膏等，现代膏药均有一定程度缓解疼痛，改善症状的作用。姜伟华等[15]以复方南星止痛膏，伤湿止痛膏和安慰剂对照组的临床试验结果显示：复方南星止痛膏组，伤湿止痛膏组VAS减分值，减分率比较，差异有显著统计学意义（P

崔社明[17]研究了子午流注穴位敷贴治疗膝关节炎患者，观察其对膝关节疼痛改善的效果。根据子午流注时间分别在阳陵泉、阴陵泉、血海、膝眼等穴位敷贴药膏（由独活、桑寄生、细辛、肉桂、防风等组成），结果显示治疗组治愈率为91.94%，对照组为81.54%，证实了子午流注贴敷疗法对缓解膝关节炎患者疼痛症状有较好的疗效。

中药蜡疗作为一中古老的传统疗法，《本草纲目》记载其"破伤风湿，暴风生冷……均有奇效"，中药蜡疗治疗膝关节疾病是集药物、穴位刺激、温热疗法、中药透皮吸收为一体的作用迅速、简便、价廉、安全且科学和行之有效的方法。原理是通过药腊接触皮肤产生热效应，扩张毛细血管，改善皮肤循环，使物通过皮肤而吸收，从而起到舒筋活血止痛效果。随着药腊的逐渐冷却，体积缩小对肌肤产生柔和的按摩作用。北京市石景山医院中医科马新等多年来运用中药蜡疗治疗各种痹症，取得满意疗效[18]。

3.2针灸系列治疗方法 针法治疗痹症取穴大都以膝关节周围穴位和阿是穴，疗效肯定。现代不同针法及针具的使用，更加丰富了传统中医文化。

温针疗法是在针刺后，针尾加置艾柱，点燃后使其热力通过针身传至体内的一种方法。此法始见于东汉时张仲景的《伤寒论》，以后历代都有沿用，至今仍在民间广为流传应用。陶善平[19]等运用火针结合毫针治疗膝骨关节炎患者35例，总体有效率为97.1%。张子凡[20]等对60例膝骨关节炎患者分两组，治疗组采用赤凤迎源法配合刺络拔罐法，对照组以普通针刺法，结果前者疗效明显优于普通针刺法。曾德毅[21]等运用浮针治疗膝骨关节炎，对比中药口服法，浮针治疗疗效优于口服法，通过对血清NO水平检测证明此法还能改善体内免疫代谢，值得临床推广。还有薄氏腹针[22]，平衡针配合多针浅刺[23]，银质针导热疗法[24]等治疗膝关节炎的临床研究。

灸法在古文《玉龙歌》中有曰"膝腿无力身难立，倘知二市穴能灸，步履悠然渐自安。"现代灸法亦得到充分发挥，形式多样。聂斌[25]等采用雷火灸治疗膝关节炎的临床观察中，治疗组用赵氏雷火灸艾条1次/d灸关节周围要穴，犊鼻、血海、梁丘、足三里等，对照组口服芬必得胶囊，2次/d，治5w后观察，治疗组疗效显著优于对照组。李辉莲[26]采用隔附子饼治疗膝关节炎患者70例，总有效率为91.43%。

3.3推拿手法治疗 中医推拿手法治疗膝关节病变对手法的要求高，需施治者具备一定经验和功力。手法施治亦需辨证，如温阳手法治疗阳虚寒凝型膝关节炎[27]，点筋分穴手法治疗膝关节炎[28]，筋经手法治疗阳明筋型膝关节炎[29]。王琼[30]对手法治疗膝骨关节炎疗效的系统评价，共纳入5个随机对照实验，涉及451例病例，结论证实手法治疗膝骨关节炎具有缓解膝骨关节疼痛、提高膝骨关节总体功能等作用，近期和远期疗效良好。

3.4综合疗法 王兴凯等[31]加味桂枝芍药知母汤配合电针治疗膝关节骨性关节炎180例，总有效率达92.2%，桂枝芍药知母汤为仲景治疗历节之名方，历代现代医家应用本方治疗疑难骨关节病，屡取良效。瞿佶[32]等运用中医三联疗法，即予以中药汤剂内服、药袋热敷和手法治疗治疗膝关节炎，对照西医方案口服塞来昔布合并外搽扶他林乳胶治疗组，治疗组临床疗效优于对照组（P

4基于传统医学的现代治疗方式

4.1电针 电针即电子针灸利用接近人体生物电的微量不同波形的脉冲电流以代替手捻针刺刺激，达增强治病或镇痛效果的一种灸电子仪器。库秀娟[33]等对比电针和推拿手法治疗膝骨关节炎临床疗效，结果治疗2w和治疗4w后两组的总体症状、疼痛、僵硬、和日常生活功能积分均较治疗前明显下降，而电针组各项积分低于手法组（P

4.2水针 水针疗法又称穴位注射疗法，是选用某些中西药物注射液注入人体有关穴位，以预防及治疗疾病的方法，是在传统中医针灸和现代医学注射技术相结合的基础之上，根据中医理论和药物治疗原理发展起来的一种治疗方法。水针疗法不仅丰富了中医传统治疗方法，也为西医提供了新的治疗途径，在我国近现展尚未进行大型课题研究，然而它所具有的优点，操作简单、用药量小、适应证广、作用迅速等，极适合推广。顾湘杰等[35]用威灵仙注射液注射膝关节炎模型兔，使得关节液内细胞因子IL-1β水平下降。梁粤[36]采针刺配合复方青藤碱注射液穴位注射治疗膝关节骨性关节炎对比针刺配合西药口服，治疗后2w，两组疗效及WOMAC量表各项评分差异无统计学意义（P>0.05），针刺穴位注射组疗效及关节功能与针刺西药组相同；治疗后1个月、3个月随访时，两组疗效及WOMAC量表各项评分差异有统计学意义（P

4.3针刀 针刀是一种介于针灸和手术之间的新型中医微创技术，在临床的应用上越来越被认可，在膝，关节的治疗上做了不少尝试。宋素艳[38]等治疗40例膝关节炎患者，在膝关节屈曲700～800位，选取膝关节边缘压痛点进行松解，总有效率为93.6%，与曲安奈德封闭组比较有统计学差异（P

5传统医学研究方向

传统医药在治疗膝关节病这一领域有西药无法比拟的优势，已取得较大成就，但随着现代医学的发展及人们日常生活习惯的改变，我们应该结合新理论，新技术，新方法，在优化临床诊疗方案之外，制定预防及保健机制，从根本上延缓疾病发生，促进疾病的康复。这一预防模式必须有充分循证医学依据，易于推广的、高质量、标准化的指导规范，最大限度顺应人群需要，符合卫生经济学"成本-效果"原则。

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