关于有关机构开展树突状细胞―细胞因子诱导的杀伤细胞细胞免疫治疗的标准化、规范化的建议

时间:2022-06-20 02:48:40

关于有关机构开展树突状细胞―细胞因子诱导的杀伤细胞细胞免疫治疗的标准化、规范化的建议

[摘要] 细胞免疫研究和治疗在全世界如火如荼地开展,细胞治疗是一项新兴技术,它的发展比相对应的监管条件和标准化过程都快。由于缺乏标准化和规范化的生产和治疗程序,我国的细胞治疗目前处于非常混乱的局面。本文在对现行细胞治疗的标准和规范方面做出总结的同时,对有关机构,特别是生物技术公司等,在树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞(DC-CIK)细胞生产、细胞制剂的运输和储存、细胞治疗操作的标准化和规范化方面提出了几点建议供相关人员探讨。

[关键词] 细胞治疗;标准化;规范化

[中图分类号] R733.71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2013)04(c)-0153-04

目前细胞免疫研究和治疗正在全世界如火如荼地开展,而且也取得了巨大的成就,特别值得一提的是,近两届诺贝尔生理学医学奖得主所从事的科研工作都与细胞免疫紧密相关。众所周知,细胞是人体的结构和功能单位,是维持人体正常生命体征的关键。许多疾病的发生发展都与不同原因导致的细胞不同程度的受损相关;细胞治疗通俗的基本理念就是运用现代高科技手段,将不健康的、有病的人体细胞修补好,使之重新健康起来的治疗方法。而体细胞治疗是指应用人的自体、同种异体或异种(非人体)的体细胞,经体外操作后回输(或植入)人体的治疗方法。这种体外操作包括细胞在体外的传代、扩增、筛选以及药物或其他能改变细胞生物学行为的处理。经过体外操作后的体细胞可用于疾病的治疗,也可用于疾病的诊断或预防[1-2]。

世界首个前列腺癌症治疗性疫苗――Provenge于2010年4月29日获美国FDA批准上市销售。该疫苗既联合运用了树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞(DC-CIK)免疫细胞的治疗方案,这在一向反对干细胞研究与应用的美国是史无前例的,它震动了全世界的医疗界。目前已有的细胞治疗的种类有:淋巴因子激活的杀伤细胞(lymphokine-activated killer cell,LAK);肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating cells,TIL);CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞(anti-CD3 antibody-activated killer cell,CD3-AK);细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer cell,CIK);树突状细胞(dentritic cell,DC);DC和CIK共培养进行治疗(DC-CIK);共激活T细胞(anti-CD3/anti-CD28 monoclonal antibody - coactivated T cells,CoACTs);自然杀伤细胞(nature killer cell,NK);自然杀伤T细胞(nature killer T cell,NKT);级联激活的外周血淋巴细胞(cascade priming PBL,CAPRI);抗原识别受体(TCR)为TCRγδ的T细胞(γδT);外周血造血干细胞移植。CIK细胞溶瘤作用是并不受癌症组织类型限制,因此对任何一种癌症均有杀灭作用。国外已经将DC-CIK用于临床治疗晚期难治性肿瘤,如肝癌、胰腺癌、食道癌、结肠癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、乳癌、卵巢癌、宫颈癌、非小细胞肺癌、白血病、鼻咽癌、黑色素瘤等。该疗法既可单独使用,也可以作为手术、化疗和放疗后的有力辅助手段,效果显著。结合手术切除、介入、射频、氩氦刀等治疗,可清除不能用手术切除的极微小瘤灶或是体内散存的瘤细胞,在延缓或阻止肿瘤的转移或复发方面有重要作用;对于部分暂时不适宜做手术、介入或其他治疗的肿瘤患者,也可以先进行CIK细胞治疗,提高身体功能状况,改善生活质量,争取其他治疗机会。

在国外,细胞治疗有严格的评审机构和评审标准以及相关标准规范。欧洲是European Medicines Agency(EMA)负责评审,美国是Food and Drug Administration(FDA)负责评审。这些评审机构已建立了一套评审标准。任何要开展细胞治疗的研究机构和研究者,需要向这些评审机构提交一系列的相关资料。评审机构要组织一批相关领域的专家,对提交的资料,尤其是对项目的科学性、伦理性、前期的研究成果和项目的设计等方面,进行严格的评审,提出评审意见和是否同意相关项目的开展。而我国目前已出台一些相关的管理规范,例如《细胞移植治疗技术管理规范》、《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》,但缺少更为科学和详细评审标准和相关联的标准和规范。没有评审标准,很难让科学家和临床医生开展相关的研究工作,没有相关联的标准和规范,也很难让免疫细胞制剂的生产单位保证产品的质量。因此,我国目前不仅急需建立一套评价体系,而且需要一套相关联的标准和规范。

由于缺少相关的评审标准和评审机制,我国目前细胞治疗处于非常混乱的局面。一方面,一些负责任的医疗单位和研究机构,严格地根据国际标准,开展细胞治疗的临床试验研究和临床应用。而很多医疗机构和生物技术公司,受利益的驱动,加上研究人员急功近利,完全不考虑项目的科学性和伦理,无序地开展细胞治疗的临床应用。在国内外造成非常负面的影响,扰乱了我国细胞治疗生物治疗的秩序,受到国内国际的广泛批评。所以,出台细胞治疗的相关技术标准、规范是非常必要的,并且由相关机构对相关项目进行审批。现已开展相关治疗的医院主要集中在京沪穗等大型城市、苏鲁鄂豫等地或者一些军方医院。非但其数量远远不能满足广大患者的需要,而且由于没有统一的标准的建立和推广,临床应用中的安全性存在巨大隐患。就数量来说,目前能够接受相关治疗的病例远不足癌症病例存量的1%。就技术的标准化而言,开展相关业务的医院、生物技术公司能力参差不齐,急待业务素质的整体提升。就技术本身的安全性、效果而言,它更有必要成为癌症治疗的标准化治疗,因为它相对手术、放化疗而言不但没有对患者身体造成确定性的整体伤害还能提高患者整体免疫力并显著提升生存质量。因此,在有关机构提供服务的同时,需要注意并注重完善整套治疗方法的标准化程序,并推而广之。下面笔者根据多年在标准化和规范化相关的经验,结合DCCIK细胞免疫治疗进行探讨。

1 生产的标准化和规范化

与常规的药品一样,所有影响产品质量的行动都要在标准操作程序(standard operating procedure,SOPs)中有所叙述。加工过程中的所有的重要参数都必须在分批流程记录(batch run sheets)上记录入档,要达到生产的标准化和规范化的要求,首先,用于免疫治疗的免疫细胞生产的标准化和规范化必须严格遵照《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》,包括体细胞的采集、分离和检定;体细胞的体外操作;体细胞制剂的检定与质量控制等相关项目规定的内容开展[3]。其次,用于免疫治疗的免疫细胞生产的标准化和规范化必须保证四个特性:定性,定量,定效,定质。

1.1 定性

在用于免疫治疗的免疫细胞生产过程中首先要保证产品的安全性。安全性标准化和规范化必须从严格的SOPs来进行。比如加入标准浓度的生长因子,必须对其生长行为必须予以监测,若细胞株在传代过程中发生异常,如失去对该生长因子的依赖,则不能再使用该细胞株,需重新培养或者重新分离。另外,对同种异体细胞或者异种细胞必须十分慎重,提供免疫学方面和安全性方面的证据,否则不建议开展,这属于规范的范畴。毒性检验的标准化是安全性标准化的关键。CIK细胞质检CIK细胞质检必须包括无菌检测(需氧菌检测,厌氧菌检测,真菌检测,支原体检测)、细胞活率检测和热源检测。

1.2 定量

细胞表型检测可以通过流式细胞仪检测CD3+CD56-及CD3+CD56+细胞数量,有报道,CIK细胞的杀伤活性主要来自CD3+CD56+双阳性细胞[4]。虽然现在还没有正式的数量指导标准出台,但业内专家普遍认为数量要至少要达到109个,才符合CIK细胞治疗的要求。研究表明,当输注的CIK细胞数达到一定数量时就可出现明显的治疗效果,其效果并不随着输注细胞增加而呈线性增大,到达一定程度后,过量反而会给患者带来副作用。CIK细胞输注数量:每次输注的细胞数不应 1×1010个。

1.3 定效

用于免疫治疗的免疫细胞的有效性的标准化和规范化内容包括:①细胞的表型检测,如CIK细胞的形态及表面标记在显微镜下细胞呈圆形,体积增大,胞质饱满,折光性好,有颗粒,核增大,细胞表面有很多突起和伪足。②CIK细胞杀伤活性检测,如采用噻唑蓝(MTT)法或乳酸脱氢酶(LDH)释放法测定杀伤活性,当效,靶比为20∶1时,应保证C1K细胞对自然杀伤细胞(NK)敏感肿瘤株K562细胞的杀伤率大于50%,对NK不敏感肿瘤株Raji细胞的杀伤率大于30%。

1.4 定质

标准化的生产程序是生产用于免疫治疗的免疫细胞所必须的,每批生产的细胞制剂在输入患者之前必须保证数量和质量的稳定性。在整个生产过程中除了标准化的操作外,还必须要有严格的而且规范的细胞制剂制备记录,如细胞的分离操作记录、细胞诱导操作记录、细胞的扩增培养操作记录、细胞制剂的制备标准操作记录、细胞制剂生产清场操作记录等,这些都是保证细胞制剂质量稳定性的因素。

另外,即使目前的技术可以对所有的重要参数进行全面测试,细胞治疗产品仍然有两个重要特性对生产过程产生很大的影响,需要特别注意。一是短储存期(比获得出厂试验最终结果需要的时间要短的多),二是在患者输入前不可能再进行最后一次无菌消毒。因此,生产过程必须在无菌条件下进行。要特别强调的是,在生产过程中要对生产环境、原材料、操作者的质量严加控制,以确保在移植时产品的安全性。

2 细胞制剂运输与储存的标准化和规范化

细胞治疗产品的储存是一个富有挑战性的问题,“疗效取决于质量”。免疫细胞制剂是生物制剂,这些产品是活的有机体,他们的功效取决于保持生存能力,需在低温环境中保藏和运输。这就要求免疫细胞制剂生产相关机构需要按照《药品流通监督管理办法》第十九条规定“药品说明书要求低温、冷藏储存的药品,药品生产、经营相关机构应当按照有关规定,使用低温、冷藏设施设备运输和储存”[5]。如果不按规定执行将产生严重的医疗事故。由于目前不仅在细胞制剂缺乏相应的运输和储存标准,而且在整个国内医药低温物流(冷链)因标准缺失,面临着安全与发展的双重考验。不过,相对于整个医药冷链物流基础设施薄弱、标准缺失、监管缺位等面临着的尴尬局面,免疫细胞制剂生产相关机构由于已经经过评审机构和专家的资格审查,从而本身具有的较高的资质条件,因而能够较好地“高要求,严标准”地实施制剂的运输和储存。但在运输与储存冷链物流方面必须严格参照2012年12月1日国家质检总局、国家标准委的《药品冷链物流运作规范》(GB/T 28842-2012)实施。另外,笔者认为仍需从以下几个内容进行进一步的规范化。

2.1 标准化的冷链运输

细胞制剂生产相关机构、经营相关机构、物流相关机构应制订符合细胞制剂运输、配送管理的规章制度,配备有确保细胞制剂温度要求(冷藏2~8℃)的设施、设备和运输工具。配送时,要在规定的保温时限内进行送达,配送途中不得开启冷藏设备或冷藏箱,保证全程全封闭冷藏运输。细胞制剂从收货转移到规定的贮藏环境的时间应在30 min内。另外,温度记录显示仪必须全程检测温度变化。

2.2 标准化的冷链包装

由于细胞制剂是直接注射使用,因此在保持低温冷藏的前提下,还需要保证包装的无菌隔离作用。制剂的包装外面必须具有明显的冷藏标记、准确而详实的产品信息(如条形码信息等),实现标准化冷链的可追溯。

细胞治疗产品的生产成本很高,通常批量的规格很小,而且产品大多是劳动密集型的,发展冷冻细胞库(原始细胞库和工作细胞库)是目前对保存同种异源细胞产品的主要选项。发展标准化和规范化的冷链运输和保存也是控制成本、赢得时间和质量安全的关键因子。

3 细胞治疗操作的标准化和规范化

3.1 标准化治疗中心

治疗中心的基本配置包括:治疗环境的布局设定,患者管理系统(如热线、患者数据库及储存备份),相应的急救设备与规程等。

3.2 标准化和规范化的临床治疗操作

在临床治疗方面,每名患者必须配备一名经专业技术培训并考试合格的执业护士和具有开展细胞技术临床应用相关专业临床诊疗经验的副主任及以上专业技术职务任职资格的主管医师,治疗医师必须经过卫生行政部门认可的自体免疫细胞治疗技术系统培训并考核合格。另外,临床治疗过程中必须有标准的安全程序以及副作用处理。

3.3 病案管理的标准化和规范化

医院病案是患者在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料,更是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险的有效证据。①做好病案管理的基础工作,比如清晰的患者记录和预约安排,齐全的患者资料等。②用现代化的信息系统促进病案管理规范化、标准化。采用现代化的管理方式可以很好地促进病案管理规范化、标准化。建立病案信息动态管理系统,进行统计分析。

4 小结与展望

细胞治疗是一项新兴技术,它的发展比相对应的监管条件和标准化过程都快。为了保护患者和促进公共卫生的需要,要求供应的产品在质量、安全性和功效上达到适当的要求。因此,在临床批量制备和临床研究开始之前,必须要有合适的程序来确保具有GMP指导方针中所描述的那种恰当的生产监督管理程序,包括产品加工程序、质量控制(QC)和质量保证(QA)。

对风险―收益的评定,在任何研究中都比较困难,对细胞治疗的研究更是如此。因为对干细胞的认识还存在着很大的差距,也带来了一系列的不确定性。试图将这种研究的风险降到最低限度并增加收益,就应该包括标准化和规范化的策略。细胞免疫治疗,特别是DCCIK细胞因其高效的杀瘤活性, 被认为是最有前途的肿瘤免疫治疗手段之一。但是其细胞免疫治疗体系的标准化和规范化已经是迫在眉睫的事情了。本文对目前细胞治疗在标准和规范方面做了一个简单的总结,同时对有关机构(特别是生物技术公司等)在标准化和规范化方面提出了几点建议。总而言之,可以用图1来描述成功的细胞免疫治疗体系几个需要标准化和规范化的关键要素。我们有理由相信,随着细胞免疫治疗的规范化和临床应用发展,细胞免疫治疗必将成为新一代肿瘤治疗的最佳方法之一。

[参考文献]

[1] Sabado RL,Bhardwaj N. Directing dendritic cell immunotherapy towards successful cancer treatment [J]. Immunotherapy,2010,2(1):37-56.

[2] Hui D,Qiang L,Jian W,et al. A randomized,controlled trial of postoperative adjuvant cytokine-induced killer cells immunotherapy after radical resection of hepatocellular carcinoma [J]. Dig Liver Dis,2009, 41(1):36-41.

[3] 鲍峰,徐岩,尹富华.CIK细胞过继免疫治疗中晚期恶性肿瘤的临床研究[J].辽宁医学杂志,2003,(4):23-25.

[4] 国家药品监督管理局.人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则[Z].2003:1-10.

[5] 国家质检总局、国家标准委,药品冷链物流运作规范(GB/T28842-2012)[S].2012-12-1,第28号.

[6] 赵红霞,艾辉胜.肿瘤过继性细胞免疫治疗进展[J].国际免疫学杂志,2012,35(3):201-204.

[7] 张煜,封青,胡军,等.肿瘤的细胞免疫治疗研究进展[J].生物技术通讯,2012,23(3):440-443.

[8] 陈龙邦.预处理化疗:重燃过继性细胞免疫治疗的希望之光[J].癌症进展,2011,9(6):620-621,604.

[9] 张毅,Michael N.肿瘤的细胞免疫治疗[J].郑州大学学报:医学版,2011,46(2):165-169.

[10] 任秀宝.T细胞过继免疫治疗技术的研究进展[J].中国肿瘤临床,2012,39(9):481-485.

[11] 王梅荣,李兴云.CIK细胞免疫治疗中的心理护理体会[J].中国老年保健医学,2012,10(2):85.

[12] 孙广荣,侯建峰.DC-CIK细胞免疫治疗恶性肿瘤中不良反应的预防及护理[J].临床护理杂志,2012,11(1):20-21.

(收稿日期:2013-01-09 本文编辑:卫 轲)

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