以器官系统为中心课程改革的现状

[摘要] 1866年以来我国的医学教育一直沿用的是以学科为中心的课程体系，但该体系基础与临床之间缺乏必要的联系，存在相互脱节等不足。自从1993年爱丁堡“世界医学教育高峰会议”推荐以器官系统为中心的课程体系以来，在国内外许多医学院校进行课程改革实践。90年代初我国在少数几所医学本科院校改革实践，2012年我校在借鉴国内外教育改革经验的同时结合三年制临床医学教育，在专科生中实施了以器官系统的课改。经过人们不断的实践探索，总结出以器官系统课程体系具有很多的优越性，认为它是一种新的适应时展需要的课程体系，发展前景远大。

[关键词] 器官系统；现状；课程改革

[中图分类号] R642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0131-03

自从1866年美国在我国开设医科学校以来，国内医学教育一直沿用是医学基础课、临床专业课和临床实习三个阶段组成的以学科为中心的课程体系来培养医学生。该体系的系统性、完整性较强，便于实施、组织、管理教学的优点，是我国临床医学教育的主流，具有强大的生命力。但是该课程体系重视课程与课程间的逻辑联系和内在规律不够，为了加强课程内容的渗透和融通，以重组整合为主线，以内容综合为重点，培养具有学生创新思维能力和实践能力，已成为临床医学教学改革的关键问题。

1 改革背景

目前我国医学教育课程体系分为3种基本类型：以学科为中心的课程体系、以问题为中心的课程体系（PBL）、以器官系统为中心的课程体系。

PBL课程一般由提出问题，建立假设，收集质料，论证假设和总结五个阶段组成[1]。提出临床问题是PBL学习过程第一步，它一般取消常规讲课，以小组为学习单位。每组6～8名学生，1名指导老师，然后利用一切可以利用的知识技术，打破学科界限，跨学科综合解决这个问题。其优点有助于医学生临床能的培养，主动获取知识有助于长期的记忆，小组辅导有助于改进学生的学习态度。PBL从临床问题出发，强调普通能力培养，但在很大程度上忽视了知识的系统性和创新性[2]。其缺点学生的学习过程缺乏整体的规划，不同的老师将形成不同PBL课程问题，使医学教育在很大程度上难以把握教学质量。

1.1传统医学教育的弊端

以学科为中心的课程体系存在很多的问题，由于学科界限过于分明，各学科为其本身的完整性，因此，学科之间存在许多交叉和重复现象，例如：病理学讲消化性溃疡，外科学讲消化性溃疡，内科学也讲消化性溃疡，甚至儿科学也在讲消化性溃疡，导致课时负担过重，学生处于被动学习状态[3]。尤其是三年制专科层次的医学生，本来学时就少，浪费了宝贵的教学时间。基础与临床课之间缺乏必要的联系，存在相互脱节等不足，造成医学生进入到医学院校后，很长时间没有真正接触医院、接触患者，更不会看病、识病。另外学生学完前一学科的内容，再学下一学科的时候，已经把前一学科的内容遗忘掉大部分，学生很难把在各学科学到的知识综合应用到一个器官系统上来。例如：大一第一学期的解剖学讲正常心脏的结构，第二学期生理学讲正常心脏按一定的节律搏动，随后病理学再讲有病的心脏为什么会出现心律不齐，到了大二药理学讲用什么药治疗心律不齐，医学心理学再讲情绪变化怎样影响心律，最后内科学的老师讲心脏病的临床表现。这样“心脏功能”这一完整的知识要在2年（本科4年）的时间内，由6个教研室分割成6段完成。医学教育培养目标绝大部分是要到临床第一线的医务人员而不是该学科的带头人，特别是专科层次的医学生，是到基层医院从事内、外、妇、儿多发病、常见病治疗的通科医生，本身学习的时间短，再加之各学科之间存在较多重复交叉，一方面会导致学习负担过重；另一方面学到的知识较零散，也很难把所学到的知识归纳到一个器官上来，会明显影响学生创新思维和临床实践技能的培养。

1.2以器官系统为中心的课程体系的来源

1993年在英国爱丁堡“世界医学教育高峰会议”上，来自80个国家的240名专家，针对当今医学专业面临的新情况和问题，医学教育如何适应这些挑战，怎样为21世纪准备医生，以大会与小会相结合的形式展开讨论。推荐以器官系统为中心的课程体系[4]。认为该模式紧扣医学生培养目标，围绕各个器官系统就该系统的解剖、生理、病理改变，以及该器官系统常见疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查、治疗、预防等问题进行教学，减少各学科间内容的重复，强化了基础与临床的联系与渗透，学生获得器官系统各学科完整的知识，并可使学生早期接触临床，有利于培养目标的实现[5]。

2 国内外现状

2.1国外现状

美国西余大学于1952年最早提出器官系统的课程模式，70年代这项改革曾波及世界许多地区和学校，1976年美国125所高等医学院校中有30.3%的院校采用该课程模式。哈佛大学医学院于1987年将医学基础课程与部分临床医学课程内容进行整合，形成“人体形态科学”等9个课程模块，该医学课程在世界范围内已产生了较大影响[6]。日本筑波大学于1973年开展了以器官系统为中心的综合型课程模式改革。他们将课程进行有机的纵向综合，建立了称作“教育计划室”的医学专门教育机构，各教研室不是孤立的，而是由医学教育计划室负责，统一编写课程和组织教学。

2.2国内现状

2009年山西省长治医学院，重庆医科大学基础学院，将医学基础课按器官系统的进行了整合。2009年四川大学临床医学院，将临床医学专业课按器官系统的进行了整合。1992年辽宁医学院，2004年中南大学湘雅医学院，完成了基础医学和临床医学主干学科按器官系统的整合。

2012年，重庆医药高等专科学校在借鉴国内外教育改革经验的同时结合三年制临床医学教育，成立了以器官系统为中心课程体系教学试点班，该课程体系以学生为本位，注重理论与实践的协调，促进学科之间的高度融合。在教学内容上改变以学科为中心课程偏窄、偏专的倾向，针对执业助理医师考纲要求，对一些内容陈旧，相互重复的知识进行了大幅度的综合与重组，在教学方法上以案例分析导入为主线，采用启发式和自学指导式教学方法，增加讨论课、见习课。较好地发挥不同课程之间相互理解与促进作用，利于学生对疾病的深刻掌握。自编以器官系统为中心的教材，把基础医学中的解剖学、生理学、病理学、药理学以及临床医学中的内科学、外科学、儿科学、五官科学按人体9大器官系统进行了内容的整合。根据整合后的课程体系，编制与之相适应的课程介绍、课程标准、教学大纲。编写了呼吸系统疾病诊疗技术、循环疾病诊疗技术、消化系统疾病诊疗技术、神经系统疾病诊疗技术、血液系统疾病诊疗技术、代谢疾病诊疗技术、泌尿系统疾病诊疗技术、生殖系统疾病诊疗技术、内分泌系统疾病诊疗技术。教材分为总论、各论两大部分，其中，总论部分囊括了器官系统的解剖、生理、病理知识；各论部分囊括了器官系统的内、外、儿、五官的所有疾病。以消化系统为例，其教学流程以总论（消化系统解剖学—生理学——病理学），各论（消化系统疾病的病因——临床表现——辅助检查——诊断——鉴别诊断——治疗）；选派有双师资格的高年资教师担任教学，确保教学质量。每学完一个执业医师考纲要求的疾病，再观察临床病例，由教师组织病案讨论，使各学科知识相互渗透。在注重给学生传授基础知识、基本理论和基本技能的同时，强化医生职业能力的培养。

3 以器官系统为中心课程体系的优势

3.1 该课程体系的特点是使学生早临床、多临床、反复临床

学生进校后，在短时间内接触到各个层面的医学知识，并将知识有效的运用于临床，每周集中安排半天时间在医院见习，进行床旁教学。达到早期接触临床，提高学生解决临床问题的能力[7]。在见习中，通过询问病史，体格检查，与患者交谈等，树立“一切为了患者，为了一切患者，为了患者一切”的服务理念。既是临床基本技能知识的学习，也是医德品质和医生素质的培养过程。

3.2 减少各学科间的重复和交叉，节约大量的课时

据我校统计把基础医学课和部分临床专业课综合重组后，9大系统要求的掌握知识点只需790学时完成，而按以学科为中心的课程体系，讲述相同的知识点需要988学时完成，节省198学时。减少了课程之间的重复。节约出来的课时，可增加学生的临床实践或精讲执业医师考纲要求的知识。

3.3实现基础课和临床实践相互渗透、有机结合

在医学基础学习阶段，在教学过程中，有目的地渗透临床案例，增加学生的学习兴趣，提高学生运用基础知识解决临床问题的能力。其课程体系较好地发挥了不同课程之间的相互渗透与促进作用，利于学生对疾病的认识更深、理解透彻并记忆扎实。在教学过程中常常将理论课、实践课、见习课、案例讨论课相结合，学生在课堂接受知识很快就在实训课、见习课中得到加强，可达到事半功倍的教学效果。

3.4以器官系统为中心的课程，淡化各学科概念

采用以器官系统为中心的教材，真正实现机能与形态、生理与病理、宏观与微观、临床与基础结合。淡化各学科概念，在围绕器官系统这条主线，由浅入深，由易到难地合理精选执业医师考纲的内容，并突出重点内容、分散难点内容，在保证传输学生医学基本知识的同时注意学生自学能力的培养。

3.5以器官系统为中心的课程紧扣执业医师考纲

国家执业医师考纲的内容也是按人体器官系统来分类的。该课改体现了以学生为本位，从实际需要出发，提供给学生以最优化的教学内容，采取PBL、病案分析等多种教学方式促进学生的自觉学习的能动性，使学生积极主动的进行学习，使“要学生学”变为“学生要学”，提高执业医师考试的过关率。

该课程体系培养出来的学生有明显的就业竞争力，辽宁医学院为了测试其教学效果，在全校师生中进行了问卷调查，统计分析结果：92.0%的教师、79.4%的学生认为以器官系统为中心的课程体系能使学生形成系统、连贯、完整的医学知识，从北京、深圳、广州等医院对学生临床实习反馈的意见，课改班学生的临床动手能力、临床思维能力和创新能力较普通班强。连续两届就业率达到100.0%[8]。就业竞争力明显提高。

4 展望

为了贯彻落《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010～2020年）》，以器官系统为中心课程是深化医学教育改革，全面提高人才培养质量，促进医学教育更好地服务于医药卫生事业发展的需要。其优越性已得到初步体现，但在课程改革过程中出现一些的问题是难免的。

首先，对教材编写提出了新的要求，目前上海交通大学出版社已出版了一套器官系统的医学教材，辽宁医学院也出版了以器官系统为中心的临床医学专科、护理本科教材，以及我校自编器官系统的教材，均存在整合后教学内容在衔接上不够完善，还发现个别基础医学、临床医学知识不能纳入器官系统教学中，我校对没有整合纳入的知识，一是增设《医学基础总论》，《临床基本技能》两门课程。二是课程组采取集体备课、集体说课形式讨论各系统有关知识衔接的问题，以及给学生辅导答疑等教学活动等予以解决。

其次，该课程模式对教师自身知识的广度和深度提出了更高要求，以前我们老师是从以学科为中心的课程体系学习过来的，现在要以器官系统的课程来授课，教师本身就有很多的不适应，但是教师的教法决定了学生的学法[9] ，教师的教学思维定势和方法[10]，将影响了教学效果。因而这需要一种探索和创新的精神。一是定期派遣教师外出培训、学习以器官系统为中心课程的教学模式和教学方法。二是课程教学组由高年资教师、青年教师、临床医师组成。通过相互听课，帮助教师掌握交叉学科的知识。一支教学经验丰富、医学基础知识扎实，思维活跃，紧密联系临床的教学团队，一定能胜任改课程体系的教学工作，逐步提高教学水平

另外，目前大多数医院的临床科室都是按学科来设置的，导致学生最后一年的临床实习所轮转的科室与我们的课程设置（人体9大系统）脱节。我们准备将附属医院的临床科室按器官系统来设置，以达到无缝衔接。以器官系统为中心的课程改革这一开创性研究，在国内很多院校铺开试点，将是医学教学改革的一个长久的课题[11]。

[参考文献]

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[10] 郭新庆，梁邦领，郭芳玉.善用幽默激活解剖学教学[J].解剖科学进展，2009，15（4）：443-444.

[11] 贾书花，王改琴，李富德，等.“以器官系统为中心”医学基础课程模式改革探索[J].解剖科学进展，2010，16（4）：389-390.

（收稿日期：2012-12-20 本文编辑：卫 轲）