时间:2022-06-18 06:25:07
【摘要】目的:探讨开放性胫腓骨骨折合并严重感染的处理方法。方法:对2005年至2009年我院收治的开放性胫腓骨骨折合并严重感染患者22例的处理进行回顾性分析。对患者积极救治严重感染并发症,并进行早期彻底清创,清除坏死组织和异物,引流通畅,尽早植皮或皮瓣覆盖,采用外固定等。结果:经综合治疗,取得了良好的效果:1例截肢,其他骨折愈合,平均愈合时间为6个月。结论:对开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者进行积极抢救和早期彻底清创、选择合适的固定方式和合理应用抗生素对病人的预后非常重要。
【关键词】开放性胫腓骨骨折;感染;处理;清创
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.148文章编号:1006-1959(2010)-09-2430-02
开放性胫腓骨骨折是临床常见急症之一,多属高能量损伤,创伤多严重且病情复杂,是骨创伤治疗中的棘手问题,如在早期处理不当或延误治疗容易导致严重的感染,尤其是有严重皮肤皮下软组织挫伤缺损或创面严重污染的病例,其治疗难度大。若合并血管损伤其截肢率高达61%[1]。现对开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者的处理进行探讨:
1.资料与方法
1.1一般资料:本组22例,男14例,女8例,年龄15~55岁,平均年龄40.2岁。骨折部位:胫腓骨上段2例,中段5例,中下段13例,双段骨折2例。平均入院至受伤时间24h,合并休克或多发性骨折或有神经血管损伤或粉碎性骨折16例。
1.2治疗及结果:立即建立双静脉通道、吸氧、备血、留置导尿管,同时尽早彻底清创,尽量清除坏死组织及脓液,清创后不急于缝合伤口,应视其发展情况,关闭切口后所有患者均行跟骨牵引[2],整复骨折给予固定。在肉芽生长良好后行游离植皮覆盖创面2例,肌皮瓣转移5例,皮肤创面愈合12例,有2例形成慢性骨髓炎,1例因大部分组织辗挫坏死,感染不能控制而截肢。
2.讨论
2.1感染的原因。开放性胫腓骨骨折的感染与损伤程度、部位、清创时间都有很大的关系。由于小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨,因此可发生大面积皮肤剥脱,组织缺损,肌肉绞窄挫灭伤。骨折后软组织覆盖困难;血液循环差,伤后抗感染能力差,极易发生感染。李妙芳[3]等认为,随着损伤程度及伤口污染程度的增加,感染率在逐渐升高;从受伤到开始手术,间隔时间越长,感染率越高。陈秀庭等[4]认为,车祸事故及压砸伤造成的胫腓骨开放性骨折大多数为Ⅲ度损伤,有报告其感染率为48.3%。清创时间超过6~8小时,坏死组织清除不彻底,有异物存在,全身脱水、贫血及术后处理不当等。软组织缺损又使骨折端外露,加重骨感染坏死。
2.2治疗原则。治疗原则:“先救命后治伤”,即首先处理危及生命的其他脏器损伤,立即建立双静脉通道、吸氧、备血、留置导尿管,稳定生命体征,对于出现休克的病人应紧急抗休克治疗,同时骨折伤口的治疗是早期清创,变开放性为闭合,损伤及污染严重的大创口,初始清创时不宜闭合。在合适的时间选择正确的方式进行固定,全身应用抗生素。
2.3早期清创。开放性胫腓骨骨折合并严重感染患者伤情复杂,除骨骼断裂外,常伴有不同程度的软组织缺损,伤口污染也较重。为解决敷料易与创面发生粘连导致细菌易于在创面存留和局部血液循环差导致抗生素全身使用疗效差引起的创面感染不易控制的问题,宜采用跟骨牵引加开放冲洗疗法,开放冲洗具有机械冲洗,引流及杀菌作用。它能冲去创面脓性分泌物及细菌、毒素、异物及坏死液化组织且引流十分通畅。冲洗液(3%双氧水+1‰新洁尔灭和庆大霉素)能抑制细菌的代谢和许多酶系统的活性,对革兰氏阳性和阴性细菌都有杀灭作用[5]。
2.4软组织缺损的修复。严重感染的胫腓骨开放性骨折,因大多数为挤压伤或砸伤,创面闭合常较困难。首选的方法是带蒂肌皮瓣转移,因血供丰富,抗感染能力强,能有效地修复创面。对于带蒂皮瓣转移仍不能覆盖的创面和无骨外露的创面,待创面肉芽形成,再行游离植皮覆盖创面[6]。
2.5固定时间和方式。固定时间选择不当就会引起伤口感染恶化及骨髓炎的情况。开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者应适当延长牵引时间,7~10天后再行内固定或外固定治疗,可有效控制感染的进展。目前用于胫腓骨开放性骨折的固定方法较多,常用的有钢板、外固定架及带锁髓内钉内固定。开放性骨折多合并严重软组织损伤,过于复杂的内固定必定过多剥离已受损的软组织,影响局部血运,使骨折延迟愈合,加重感染[7]。如钢板螺钉内固定虽然固定可靠,再移位和畸形发生率低,有利于进行早期功能锻炼,但其手术时间长,术中广泛剥离软组织和骨膜,进一步损害局部血运,易使骨碎片游离,导致骨坏死,影响骨折愈合。而外固定支架可保护残留血运,保持骨折稳定,方便伤口的护理,是治疗开放性胫腓骨骨折合并严重感染的理想方法。
2.6全身抗生素的应用。有学者认为,开放性骨折的感染类型已发生较大变化,G+球菌感染率下降,G一杆菌感染率明显上升,克雷伯菌属分离率上升,排序为第4位,内源性的正常菌群或来自周围环境中的条件致病菌已成为开放性骨折感染的主要致病菌。因此,早期正确及时的合理使用抗菌药物,对于开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者有着积极的作用[8]。
综上所述,开放性胫腓骨骨折合并严重感染处理较复杂,在稳定患者的生命体征和积极救治严重感染并发症后应尽早彻底清创,选择合适的固定方式并全身使用抗生素。
参考文献
[1]张双喜,等.感染性骨不愈合的治疗.中华骨科杂志,1999,19(8):474.
[2]赵占京.严重感染开放性胫腓骨骨折25例的处理.中外健康文摘,2009,6(9):73.
[3]李妙芳.开放性骨折创口感染的原因分析及护理干预.中医正骨,2009,21(10):77-78.
[4]陈秀庭,孟亮,徐铮青.下肢严重开放性骨折感染坏死的保肢治疗.中国厂矿医学,2002,15(3):188-189.
[5]粟向东,胡蕴玉.庆大霉素重组合异种骨复合体防治开放性骨缺损感染的实验研究.中国骨科杂志,1999,12:734.
[6]刘勇,沈毓书,韦绍仁,等.带血管蒂皮瓣、肌皮瓣修复四肢软组织缺损.中华显微外科杂志,1997,20(2):143-144.
[7]张保中,邱贵兴,高鹏,等.组合式外固定架治疗胫腓骨骨折.中华创伤骨科杂志,2002,4:247-249.
[8]侯宪堂.四肢长骨开放性骨折感染相关因素分析.中国社区医师,2009,11(2):41.