糖尿病肾病与控制血糖、血压药物

【关键词】 糖尿病肾病 　 糖尿病肾病（dn）是糖尿病（dm）的常见并发症，也是dm的临床表现之一。dn的患病率在逐年增加。一些资料认为我国dn在终末期肾衰竭中已上升至16%。有效的血糖、血压控制是dn防治的重要措施。降糖、降压药物的选择和使用是临床治疗中的关键问题。

1 糖尿病肾病

1.1 dn的流行病学

糖尿病患病率在我国迅速提高，使由dn导致的慢性肾功能衰竭也迅速增加。2型dm中dn的发病率约为20%，严重性仅次于心脑血管病。美国1996年资料，在终末期肾功能衰竭（esrf）患者中dn占首位，为36.39%，1997年中国dn约占esrf的5%，有些资料表明已上升至16%。1型dn约有40%死于dn尿毒症。

1.2 dn的引发因素、发病机制

dn的引发因素主要是血糖控制不良、高血压、dm病程、高蛋白摄入、高血压病家族史、血脂异常、心血管疾病的家族史、吸烟等。dn的确切发病机制不明，一般认为有相互关联的多种因素参与，主要是：（1）肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过；（2）蛋白质非酶糖化；（3）遗传；（4）多元醇旁路激活；（5）细胞因子no、et、il-1、il-6、tnf、pdgf、igf、tgf-β；（6）血脂代谢异常。

1.3 dn的临床分期

dn临床分5期，为：ⅰ期：gfr增加25%~40%；肾脏体积增加20%~40%；无临床症状。ⅱ期：正常白蛋白尿期?微量白蛋白尿（uae）正常（＜30mg/24h）；基膜增厚、系膜基质增加；肾小球滤过率（gfr）升高；血压多正常。ⅲ期：早期dn，uae 30~300mg/24h；gfr下降至正常；肾小球基膜（gbm）增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变，并出现肾小球数目减少。ⅳ期：临床dn。大量蛋白尿（＞0.5g/d）为非选择性，血压升高。gbm明显增厚；破坏的肾小球增加（平均为36%）；出现dn“三联征”?大量蛋白尿、水肿、高血压。ⅴ期：终末期肾衰。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，gfr＜10ml/min，导致氮质血症和肾功能衰竭。bun、cr显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿。

2 dn时控制血糖、血压的药物

dn的治疗有血糖、血压控制、饮食治疗、透析治疗、肾脏移植等几个方面。围绕dn治疗的药物也非常多样与复杂，dn伴肾功能不全时的病人对降糖、降压药物有特殊的要求，以下仅叙述dn控制血糖、血压的药物。

2.1 dn时控制血糖的药物

dn血糖防治标准是hba1c控制阈值为＜6.5%，餐后2h血糖＜10mmol/l。（1）胰岛素：dn应成为严格意义上的胰岛素适应证，是因为：①高血糖是dn发生和发展的基本因素，应予以严格控制，使血糖稳定在良好水平；②dm的实质是代谢紊乱，dn是其并发症及临床表现，从纠正代谢紊乱的效果来看，胰岛素是口服降糖药无法相比的；③许多口服降糖药因其毒副作用在dn治疗中受到限制：dn伴肾功能不全者，应调整胰岛素用量：一是大多数病人肾小管已遭破坏，体内胰岛素降解减少，需减少胰岛素用量；二是少数肾功能不全病人有可能产生胰岛素抵抗，胰岛素需加量；三是终末期肾功能衰竭（esrf）时因少尿和无尿致胰岛素排泄减少，易发生低血糖及昏迷。总之，胰岛素在dn血糖控制时应在严格监测下，根据病情需要灵活使用。（2）口服降糖药：dn时口服降糖药使用受到限制。①磺脲类药物中仅格列喹酮因其代谢产物仅5%经肾排泄，经中度肾功能不全（血肌酐＜176.8 μmol/l）可以使用外，余均禁用；②双胍类主要经肾排泄，对肾脏有明显的毒副作用，肾功能不全时易蓄积致乳酸酸中毒，禁用；③噻唑烷二酮类药物在轻中度肾功能不全时仍可使用；④α?葡萄糖酐酶抑制剂口服1%~2%吸收入血，余均经肠道排除，可以使用；⑤格列奈类药物在轻中度肾功能不全时可以使用。

2.2 dn时控制血压的药物

在1型dm中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为esrf的时间延迟30年，而不进行积极降压治疗则患者出现肾衰竭的时间平均为7年。dn血压控制标准为125/75mmhg以下。（1）arb与acei类：arb与acei为dn控制血压的首选药物，因为dn时：①肾内ras系统处于兴奋状态，arb与acei联合使用时具有双重阻断作用。②在相同降压效果情况下，arb与acei具更大的肾保护作用，减少蛋白尿，纠正“三高”状态。③减少细胞外基质形成，促进其分解。④改善肾小管间质病变；acei治疗dn中的优势在于降压的同时对糖、脂代谢有有利影响，可改善胰岛素敏感性，对在dn时对蛋白尿及肾衰竭进展有减缓作用。部分病人会有咳嗽等副作用，肾功能急剧变化时严禁使用，可致高血钾。arb在dn病人出现蛋白尿是首选，常规剂量治疗效果不理想可以考虑采用大剂量治疗，以更好保护肾脏功能，延缓肾衰竭进程。（2）钙拮抗剂：目前认为非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与acei合用在保护2型dn肾功能上可能有协同作用。长效双氢吡啶类在dn时使用率较高。另外，短效双氢吡啶类?硝苯地平不宜单用，可能加重蛋白尿。（3）β-受体阻滞剂：目前认为长效β-受体阻滞剂在降压、防止微血管合并症和心血管疾病上与acei相同。康可等长效高选择β-受体阻滞剂的临床治疗效果得到认可。（4）利尿剂：由于利尿剂对糖、脂代谢的不利影响，可能增加男性障碍，曾在dm伴高血压的治疗中备受冷落。美国高血压防治指南的出台，因其对心衰、脑卒中等事件的发生有明显的下降作用，使利尿剂在临床上提取了一个较高的位置，对于dm合并高血压的患者，当血压控制不住时，可作为联合用药。利尿剂螺内酯、速尿等在dn肾衰竭致水肿及充血性心衰的控制上起到了良好的作用。但为了减少其对糖、脂代谢及血钾的不良反应，应减少剂量，定期监测不良反应。

然而，尽管对使血压正常和严格血糖控制的重要性的知晓性能够改善dn病人的生存状况，但dn的终末期肾病（esrd）高的治疗费用及高的死亡率是不能接受的。比如c肽能够在将来治疗dn中可能发挥作用的新的药物及方法仍在探索中。