血管闭合器(LigaSure)联合超声刀、杯状举宫器行腹腔镜全子宫切除术68例临床分析

摘要：目的： 探讨血管闭合器（LigaSure）联合超声刀、杯状举宫器行腹腔镜全子宫切除术的临床应用效果。方法：使用血管闭合器（LigaSure）联合超声刀、杯状举宫器完成腹腔镜下全子宫切除手术68例。结果：68例均顺利完成腹腔镜下全子宫切除术，手术时间为55～110min，平均75min，出血量30-80mL，平均50 mL，术后无1例输尿管、膀胱、直肠损伤。结论： 血管闭合器（LigaSure）联合超声刀、杯状举宫器行腹腔镜下全子宫切除术是一种安全、有效、可靠的手术方法，是妇科腔镜手术的一个重要发展方向，也是子宫切除的一个新的手术模式。

关键词：腹腔镜；超声刀； 杯状举宫器

腹腔镜全子宫切除术由于具有创伤小、出血少、恢复快等优点， 是现代妇科发展的一种微创手术，随着腹腔镜技术的掌握和提高，以及各种腹腔镜器械的引进， 使腹腔镜全子宫切除术在临床上得以迅速推广。现对我院2013年9月～2014年9月采用血管闭合器（LigaSure）联合超声刀、杯状举宫器行腹腔镜全子宫切除术68例，取得满意疗效，现报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，年龄38～58岁，平均44岁。68例术前诊断：子宫肌瘤42例，子宫腺瘤12例，功能性子宫出血10例，宫颈CINⅡ～Ⅲ 4例。术前妇科检查：子宫增大5～8周35例，子宫增大如孕9～10周28例，11～12周5例 ， 其中3例合并卵巢良性囊肿。术前行宫颈细胞学检查，必要时宫颈活检，以排除子宫颈癌，对合并月经异常或合并有不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查，以排除子宫内膜癌，术前常规肝肾功能、胸片、ECG等检查，无手术禁忌症。

1.2. 方法

1.2.1 手术器械 腹腔镜为美国史赛克公司产品及必要的手术器械， 包括：血管闭合器、超声刀、YSZ-1杯状举宫器。

1.2.2 手术方法 腹腔镜下全子宫切除术采用气管插管全身麻醉。取膀胱截石位，在阴道置入杯状举宫器，具体操作如下：探针了解子宫深度，将杯状举宫器的螺旋操纵杆逐步旋入宫颈及宫腔内，使置入宫腔内导引杆的长度与宫深相等； 杯状举宫器分大、中、小3种型号，根据宫颈直径选择相应大小的杯状举宫器，操作器套紧全部宫颈，托起阴道穹窿，固定好螺旋操作杆，即可顶起并摆动子宫。取头低足高位， 脐上缘做横行切口，长约1cm，气腹穿刺针进入腹腔，快速充气，进10mm套管针，再置入10mm腹腔镜，腹腔镜置入后检查盆腹腔情况，在左下腹、耻中上正中左旁、右下腹部分别穿5mm、5mm、5mm小孔（四孔法）， 用Ligasure钳夹、凝固并切断双侧子宫圆韧带，再钳夹、凝固并切断输卵管峡部及卵巢固有韧带后，将子宫平举上推，利用杯状举宫器将前穹窿顶起， 超声刀打开并分离膀胱子宫返折腹膜并将膀胱推下，达子宫颈外口稍上方，超声刀分离阔韧带前后叶，此时暴露子宫血管，于子宫颈峡部稍上位置用Ligasure钳夹、凝固后切断两侧子宫血管。贴着子宫颈用超声刀凝、切断主韧带及子宫骶骨韧带。助手将杯状举宫器上推，将穹窿顶起，从前穹窿开始用超声刀在杯状举宫器杯缘上环切开阴道穹窿，将宫颈完整切除，自阴道取出子宫，如宫体过大，逐块切碎取出，同时取一裹有盐水巾的胶手套塞入阴道内，以防漏气。充气后镜下横行连续缝合阴道壁断端，并将两侧主、骶骨韧带断端缝合在一起加固盆底，腹膜无须缝合。检查创面无出血后结束手术。

2 结果

68例患者手术均获得成功，无中转开腹。手术时间为55～110min，平均75min，出血量30-80mL，平均50 mL，无阴道残端出血、输尿管、膀胱及肠管损伤等并发症。其中3例合并卵巢良性囊肿术中同时行卵巢囊肿剔除术，术后1d拔尿管均可自行排尿并下床活动。术后24h-36h均排气，并进食普通饮食，术后住院时间4～6d，平均5.3d。术后68例随访3～5个月，平均3.5月。阴道残端愈合良好。

3 讨论

3.1血管闭合器（LigaSure）工作原理及特点：Ligasure是新近研制成功的血管闭合系统。它应用实时反馈技术和智能主机技术，可自动识别不断及时反馈的钳间组织的阻抗，并瞬时调整输出的电流、电压，结合电凝钳间加大的压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性的管腔闭合，可用于安全闭合7mm以内的血管，韧带和组织束[2]。利用Ligasure的工作特点，在操作宫旁组织及子宫动静脉血管过程中，智能化的主机系统可自动判断钳夹组织的凝固程度并作出提示，一旦组织凝固完全，主机自动停止工作。然而，使用Ligasure切断子宫骶骨韧带、主韧带及阴道壁操作不易，一方面，骶、主韧带非常厚实，不易钳夹；另一方面，由于在子宫颈两侧主韧带前方有输尿管通过，在行全子宫切除时又不需解剖出输尿管，使得在切除宫颈时由于空间较小，10mm刀头操作不便，从而增加了输尿管损伤的机会。为了避免这种缺陷，我们在利用Ligasure切断子宫血管后即改为使用5mm超声刀进行手术。

3.2 应用杯状举宫器的优点[4]：（ 1）起到举宫的作用。（ 2）杯状举宫器的杯套有 3 个大小不同的型号，且呈前浅后深的弧形，符合阴道穹隆前浅后深的解剖结构。穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道壁有一定的支撑，没有空虚感，使膀胱容易自宫颈及阴道前穹隆分离。（ 3）上顶穹隆，穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道前壁有一定的支撑，前穹隆切开时便于暴露宫颈与阴道连接处。（ 4）在阴道切开后防漏气。（ 5）于中央导杆位于子宫内，无论阴道切开到何种程度，均可保证子宫有目的地摆动，从而保证手术视野清晰暴露，便于手术进行，避免术中副损伤【5】。

总之，腹腔镜下全子宫切除术， 有娴熟的腹腔镜技术，在选用合适器械的配合下，血管闭合器（LigaSure）联合超声刀、杯状举宫器行腹腔镜全子宫切除术安全有效，且具有手术时间短，出血少，术后痛苦小，排气快，进食早，恢复快，瘢痕小等优点， 是子宫切除手术的一个新的手术模式，也是妇科腔镜手术的一个重要发展方向，值得临床推广。

参考文献：

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[5]姚书忠，陈淑琴，谢洪哲等.腹腔镜子宫全切术216例临床分析.中华妇产科杂志， 2005， 40（9）： 597-598.