老年股骨粗隆间不稳定型骨折不同手术方式比较

【摘要】 目的 通过分析动力髋螺钉(DHS), 解剖型锁定钩板(anatomical locked hook-plate,ALHP)及人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折的手术效果,评价不同的手术方案治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 本组46例,男20例,女26例;年龄70～90岁,平均80岁。其中13例应用DHS手术内固定治疗;15例采用解剖型锁定钩板内固定治疗,18例采用人工股骨头置换术治疗。结果 平均随访1.5 a,应用DHS,解剖锁定钩板及人工股骨头置换术患者,卧床时间分别 3周,2周和1周,完全负重时间分别为10周,8周和6周。无感染及骨折不愈合发生。2例DHS内固定的患者出现螺纹钉穿出股骨头,4例出现髋内翻,2例出现肺部感染。仅30%年龄>70岁的患者恢复至术 的活动水平。解剖锁定钩板内固定病例得到临床随访,优良率100%。结论 解剖锁定钩板及人工股骨头置换术是老年人股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法,可 大减少并发症。

【关键词】 高龄;股骨粗隆间骨折;骨折固定;人工关节动力髋螺钉(DHS)解剖型锁定钩板(ALHP)

【Abstract】 Objective To evaluate and compare the of the ideals surgical technique for intertrochanteric fractue between DHS, anatomical locked hook-plate,ALHP)and arthroplasty.Methods Atotal of 46 gerontal patients with the different surgical treatment from January 2002 to May 2008 were chosen. The mean age of the patients was 80(70～90).Among the patients, 13 patients by DHS,15 patients by anatomical locked hook-plate(ALHP), 18 by arthroplasty.Results The duration of follow-up averaged 1.5 years.The time in bed were 3,2 and 1 weeks due to DHS and arthroplasty, the full weight-bearing time were 10,8 and 6 weeks.Conclusion Arthroplasty and anatomical locked hook-plate(ALHP) are ideal choice for the un-stable intertrochanteric fractue.

【Key words】 Gerontal; Intertrochanteric fractue; Fracture fixation; Arthroplasty anatomical locked hook-plate(ALHP)

高龄患者股骨粗隆间骨折的手术治疗方法有。本院于2002年1月至2008年3月收治70岁以上老年人粗隆间骨折46例,其中13例应用DHS手术内固定治疗;15例应用ALHP 治疗;18例采用人工股骨头置换术治疗。现对其临床疗效对比分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例,男20例,女26例;年龄70～90岁,平均80岁。按Evans分型:Ⅱ型5例,ⅢA型21例,ⅢB型13例,Ⅳ型7例。致伤原因:自行滑倒摔伤25例,机动车撞伤12例,非机动车撞伤9例。

1.2 伤前并存病 骨折前有30例患有不同程度的内科疾病,其中高血压8例、冠心病10例、老慢支6例、肺气肿5例、糖尿病8例,肺心病 3例,脑血管后遗症1例,肝肾功能不全2例。入院后完善各项检查, 患肢进行皮牵引。请有关内科会诊,积极治疗并控制各种内科疾病,排除各种绝对手术禁忌证后行手术治疗。

1.3 手术方法 46例患者手术时间为伤后3～10 d,平均为5.5 d。采用全麻18例,持续腰硬膜外麻联合醉28例。患者均侧卧位,外侧切口。

1.3.1 DHS钉组 采用经典的髋关节外侧切口,以显露大粗隆和股骨上段,切开关节囊,直视下复位,在C型臂监视下,在股骨颈内打入导向针扩髓,攻丝后,拧入拉力螺钉,安放钢板及螺钉固定。

1.3.2 人工股骨头置换组 采用髋外侧切口,术中尽量保留股骨粗隆部较大的骨折块,尤其是股骨大、小粗隆复位后要用钢丝固定或可吸收线固定。术中选用标准假体。先用假体试模测试前倾角认为合适再插入人工关节假体。股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填、重塑。关节腔内可置负压引流,保留2～3 d。术中是否输血酌情而定,对于术前就有贫血者术中可考虑输血400～600 ml。

1.3.3 解剖型锁定钩板(ALHP)内固定组 手术选择连续腰硬膜外腔联合麻醉,仰卧于手术牵引床,C型臂X线机透视下复位后并维持牵引。常规消毒铺无菌巾单,取患侧髋关节外侧直切口,以股骨大粗隆下缘5 cm为中心,分层切开皮肤、皮下组织及髂胫束,上缘显露股骨大粗隆,后缘可触及梨状窝,股骨大粗隆下缘钝性分开股外侧肌显露股骨上段外缘。如骨折复位不满意,以点状复位钳复位固定,在合适部位取2枚克氏针交叉临时固定。置入ALHP,上缘钩置于股骨大粗隆上缘,后缘钩置于梨状窝,钻入导针观察拉力螺钉孔位置与股骨颈轴线是否合适。远端加压螺钉孔先行钻孔拧入加压螺钉以使双钩下拉骨折断端嵌紧。ALHP拉力螺钉孔依定位套筒顺行穿入3枚克氏针,C型臂X线机透视轴位满意后,依次扩孔拧入拉力螺钉并分别固定压定螺钉。远端螺钉孔分别钻孔拧入锁定螺钉和固定螺钉。冲洗伤口,置硅球负压引流管1根,分层缝合切口。术后无须辅助外固定。

1.3.4 术后处理 术后患肢外展中立位,穿防旋鞋,术后6 h进行CPM机功能活动,术后第1天起指导并帮助进行患肢股四头肌等长肌肉收缩,促进血液循环,防止深静脉血栓形成。常规预防性应用抗菌素7～10 d,同时积极治疗各种并存的内科疾病,防止并发症发生。

2 结果

46例患者均顺利通过手术,手术时间40～120 min,平均80 min。术后无切口感染、血肿等并发症。在住院期间无死亡病例。1例DHS钉患者于术后5 d出现患肢深静脉血栓形成,采取抗凝措施及对症处理,患肢肿胀减轻,未影响关节置换效果。住院时间10～21 d,平均15 d。27例患者出院后得到随诊,随诊时间6月～2年,平均1.5年。除1例于术后6个月因其他疾病死亡外,其余患者在术后1个月均达到生活部分自理。在随诊中1 例DHS加压螺钉脱出,4例并发髋内翻畸形;1例人工关节脱位,经手法治疗后复位。

根据张铁良等评定标准,优:走路如伤前,无跛行及疼痛,骨折愈合,无髋内翻畸形;良:能走长路,有轻度不适或疼痛,骨折愈合,有10°以内髋内翻畸形,患肢有1 cm以内缩短;可:走路跛行严重,只能走短路,走路有中度疼痛,骨折愈合,有10°～25°髋内翻畸形,患肢缩短1～2 cm 以内;差:患肢不能负重,骨折愈合有25°以上髋内翻畸形,患肢缩短2 cm 以上或骨折不愈合。本组病例随访时间不等,随诊时间6个月～2.5年,平均为1.5年。通过X线(图1～4)。

表1

粗隆间骨折3种手术治疗效果随访结果比较(例)

优良 可差

DHS 5422

ALHP8610

人工股骨头置换术12 5 10

注:P

3 讨论

根据创伤能量的大小,股骨粗隆间骨折可发生在任何年龄段。老年人因骨质疏松及身体调节能力降低等因素,尤为常见。股骨粗隆间不稳定型骨折在老年人中常见,约占骨盆骨折中的31%～51%[1],高龄人多伴有心脑血管系统或呼吸系统疾病,骨折后长期卧床具有致命的威胁。治疗上应尽量缩短卧床时间,争取早期下床活动。Zuckerman[2]的研究表明,术前延迟手术超过3 d,患者的死亡率将会增加1倍。因此,目前的观点是,只要能耐受手术,宜尽早手术治疗。手术方式应根据患者的年龄、身体状况和骨折类型等因素综合考虑。其治疗目的:降低死亡率,减少髋内翻的发生率;早期下地锻炼,提高老年人生活的自信心,及减轻家庭陪护的负担[3]。

本组病例中,作者发现应用DHS钉板系统治疗股骨粗隆间不稳定性骨折,有以下优点:①手术操作简单,适用,易于掌握;②经济实惠;③固定符合生物力学要求。DHS经股骨外侧皮质将股骨距、头内侧压力骨小梁及股骨粗隆部一体固定,其固定位置符合髋关节的负重力线。但是DHS钉板系统抗旋转功能存在明显不足,尤其是在内侧骨皮质完整性或完整性遭到严重破坏时,术后易发生髋内翻,有报道其发生率可达16%～21%[4],如果患者骨质疏松严重,髋内翻的发生率甚至可高达36%～54%[5]。加之老年患者常伴有严重的骨质疏松,受到不稳定骨折的影响,术后内固定常出现松动,相应地延长了住院及卧床时间,常不能获得满意的临床效果。

解剖型股骨粗隆锁定钩钢板内固定系统(anatomical locked hook-plate internal fixation system,ALHP),能有效地克服上述DHS的缺点,发挥整体结构的力学优势,形成几何不变的内固定系统,以拉力螺钉-固定螺钉-钩板形成立体桁架结构,加上锁定系统,坚强有力地构成了三维立体内固定系统。3枚前倾10°、仰角135°松质骨拉力螺钉固定在股骨上端(股骨头颈、大粗隆)张力侧,恢复了张力骨小梁的连续性,静力加压使骨折断端嵌紧锚固,发挥了抗张力作用,相当于DHS动力髋优点,尾端锁定的拉力螺钉紧贴股骨距,发挥了它的抗压作用,同时两钩合抱股骨大粗隆能提高抗弯能力达7～8倍之多,所以在这个意义上ALHP形成了立体锚固结构,发挥了股骨张力骨小梁、压力骨小梁、弯曲骨小梁的各自抗张、抗压、抗弯的作用。钩、板、钉共同承重使整个内固定系统达到了最优的重建力学体系,加上我们设计了压定螺钉,有效地防止了退钉、松动、滑移的弊端。而在钉板的近端增加了2个锚钩,将不稳定骨折碎片牢牢合抱,发挥了整体力学优势,完整地重建了承重力学体系。由于整体结构坚强、牢固,所以在协调对抗骨折端剪切,尤其防止粗隆间骨折剪力的破坏,发挥了积极的对抗作用。正是由于ALHP立体固定结构可有效地防止髋内翻和旋转畸形并发症的发生。上述一系列的整体结构优势,符合目前“BO”微创固定原则,生物力学实验结果也证明了ALHP在抗张、抗压、抗弯、抗剪切方面明显优于DHS。

解剖型股骨粗隆锁定钩板内固定系统因3枚拉力螺钉固定于股骨头颈,具有明显的应力分散作用,3枚拉力螺钉尾端锁定防退出可有效支撑股骨头颈,对抗其内翻趋势,减轻后内侧股骨距的压应力,防止拉力螺钉应力集中对股骨头颈的切割,有效防止髋内翻畸形发生。两个股骨粗隆钩合抱固定股骨大粗隆与近端3枚拉力螺钉形成立体三角固定,协同拉力螺钉对抗髋部的剪切和旋转应力,维持了股骨粗隆间骨折的稳定性。外侧钢板和锁定螺钉相当张力带作用,可有效对抗剪切应力。稳定的整体结构有力地保障了老年性骨质疏松股骨粗隆间不稳定性骨折的术后稳定性,使得老年性骨质疏松患者能够真正进行早期功能锻炼,恢复肢体功能,有效地防止各种并发症的发生[6]。

许多学者近来提出尝试应用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间不稳定型骨折[7,8]。本组应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗该类不稳定型老年股骨粗隆间骨折18例亦证实 是一种可行的治疗方法。通过临床观察,作者认为人工股骨头置换治疗该类骨折其优点在于:能提供早期的关节活动及负重,解决了一般内固定不牢的弊端,避免因内固定不良造成的畸形愈合和骨不连。能迅速恢复患肢功能,有效防止髋内翻,可早期负重,减少长期卧床所致全身性并发症,缩短住院时间。

尽管如此,作者仍认为需要严格掌握其手术指征。这是因为人工股骨头置换术的病例一旦发生力学失败或感染,则补救极为困难。作者确定的手术指征是:年龄在70岁以上,有明显骨质疏松,属于不稳定型股骨粗隆间骨折者。

采用人工股骨头置换的方法,应该注意以下几点:①充分做好术前准备,伤前尚能下床活动者手术后效果较好,反之预后较差应慎重考虑;②术前正确评估全身情况,积极治疗伴随的内科疾病,保障手术的安全性;③严格掌握手术并发症;④术中股骨大、小粗隆均需复位用钢丝固定;⑤对骨缺损较多的股骨距部位添塞骨水泥、重塑股骨距;⑥术后2 d可让患者坐起。尽早下床活动;⑦术者必须具有熟练的关节置换手术技巧,在保证手术质量的同时,尽量缩短手术时间。

当然,由于高龄患者骨质疏松,髋部周围肌群力量降低,术后远期人工关节缺乏可靠的稳定性,且因患者高龄,后期的假体翻修的危险性及困难度大大增加。所以王军伟等[9]认为人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的方法仅适用于按Jenson分型 Ⅳ型和Ⅴ 型且预期寿命短于5年的高龄患者,对于Ⅰ～Ⅲ型高龄患者及身体条件好,预期寿命长的患者,有效的内固定治疗应为首选。

通过以上手术方案及疗效分析,笔者认为:人工股头置换术可作为治疗老年人不稳定型粗隆间骨折、骨质疏松严重及粗隆间骨折内固定失败的理想选择。

参 考 文 献

[1] Gorge Haidukewych,T Andrew Israel,Daniel J Berry.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur .J Bone Jiont Surg (Am),2001,83:643-647.

[2] Zuckerman JD,Skovron ML, Koval,et al .Postoperative complications and mortality associated delay in older patients who have frature of the hip.J Bone Joint Surg(AM),1995,77:1551-1556.

[3] 姚建锋,马建兵,靳卫章,等. 带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折. 中国矫形外科杂志,2004,12(12):943-944 .

[4] 朱通伯,戴戎.骨科手术学.人民卫生出版社,1999,2:331.

[5] Phor WH,Nather A,Tong GO,et al.Endoprothetic replacement of unstable,comminuted intertrochanteric fracture in the elderly osterportic patient.J Trauma,1981,21(9):792.

[6] 王以进.以人为本,努力加强创伤骨科的临床基础理论研究.中华创伤骨科杂志,2007,6:5.

[7] K.Casey Chan,Gurdev S,Gill.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures.Clin Orthop,2000,317(2):206-213.

[8] 毕海勇,张树栋,刘可贵,等.人工关节置换术后治疗高龄股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志,2003,8(8):300.

[9] 王军伟,张宪,李家庚, 等. 带大粗隆的人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折15例. 陕西医学杂志,2005,34(2):198-199.