PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效分析

[摘要] 目的 旨在探PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效，并与DHS内固定的疗效进行对比分析。 方法 选择2013年12月～2015年12月我院住院行手术治疗的高龄老年股骨转子间骨折患者80例，将其中应用PFNA内固定的40例设立为研究组，应用DHS内固定治疗的40例设立为对照组，对两组的手术效果及手术观察指标、VAS评分及髋关节功能Harris评分进行对比分析。 结果 研究组优良率达92.50%，明显高于对照组，组间比较差异具有显著统计学意义（P

[关键词] 股骨转子间骨折；老年；不稳定型；PFNA

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0066-04

Analysis of the clinical efficacy of PFNA in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly patiens

SHAN Xianzhen1 LUO Xingliang1 WU Jian1 JIN Liang1 ZHOU Youlong1 XU Hongwei1 LIANG Wei2

1.Department of Orthopedics， Changxing Branch， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Changxing County People’s Hospital， Hangzhou 313100， China； 2.Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of PFNA in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly， and to compare with the efficacy of DHS internal fixation. Methods 80 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures who were hospitalized in our hospital to receive surgical treatment from December 2013 to December 2015 were selected. 40 patients receiving PFNA internal fixation were assigned to the study group， and 40 patients receiving DHS internal fixation were assigned to the control group. The surgical effect， surgical observation index， VAS scores and Harris score of hip joint function were compared between the two groups. Results The excellent and good rate in the study group was 92.50%， which was significantly higher than that in the control group. The difference between groups was statistically significant（P

[Key words] Intertrochanteric fractures； The elderly； Unstable； PFNA

随着我国人口老龄化的加剧，老年骨质疏松患者逐年增多，使老年股骨转子间骨折的发生率逐年增加。股骨转子间骨折是常见的髋部骨折之一，多见于高龄老年人，主要以不稳定型骨折为主[1]。高龄老年股骨转子间骨折患者保守治疗由于长时间卧床易产生褥疮、肺部感染、泌尿道感染等并发症，因此保守治疗效果欠佳[2]。目前临床对老年股骨转子间骨折多采取手术内固定治疗，坚固而有效的内固定，对减少畸形愈合、促进髋关节功能恢复至关重要[3]。目前对股骨转子间骨折主要采取手术内固定进行治疗，如股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、Gamma 钉及动力髋螺钉（DHS）、解剖型锁定钢板等[4-5]。其中股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是最为常用的髓内固定系统，动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）是髓外固定的代表性装置[6-7]，本研究旨在探讨PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效，并与DHS内固定的疗效进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年12月～2015年12月我院住院行手术治疗的高龄老年股骨转子间骨折患者80例，年龄≥60岁，股骨转子间骨折患侧肢体活动正常，均合并不同程度的心血管系统、呼吸系统、内分泌系统等内科系统疾病，排除病理性骨折、患侧髋部先天解剖异常或畸形、多发性骨折及非骨质疏松性骨折患者，其中男51例、女29例。年龄62～89 岁。致伤原因：交通伤60例，高处坠落伤 14例、摔伤6例。Evans分型[5]：Ⅲ型18例，Ⅳ型54例，V型8例。将其中应用PFNA内固定治疗的40例股骨转子间骨折患者设立为研究组，应用DHS内固定治疗的40例股骨转子间骨折患者设立为对照组，两组骨折患者的性别、年龄及致伤原因、Evans分型等资料组间比较差异均不显著，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 研究组 采取腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床上，先于C臂透视机下闭合复位，成功后于大转子定点向外侧延伸做 3～6 cm 切口，逐层分离皮下组织，完全暴露大转子。大转子顶端前 1/3 处 C 臂透视机监视下置入导丝，确认位置、长度及方向无误后打开皮质并置入防旋髓内钉主钉。在导向器下将螺旋刀片置入关节面下 5 mm 股骨颈中轴线处，适当敲击后依次锁定螺旋刀片，固定锁钉，旋紧尾帽，冲洗术野、置入引流条，关闭切口。术后均预防性使用抗生素、术后24 h拔除引流片。术后1 d可取半坐卧位，并开始进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸锻炼。术后4～8周根据骨折类型和术中骨折复位内固定稳定性情况，决定是否下地扶拐负重行走。定期门诊复查，摄X线片显示骨痂形成、骨折临床愈合后弃拐负重行走[8]。

1.2.2 对照组 采取腰硬联合麻醉或全身麻醉。适当垫高患肢臀部，健肢外展，伤肢内收。牵引复位后，取髋外侧入路，经大转子做纵行切口，长5～12 cm。适当剥离股外侧肌，暴露股骨大转子及其连接股骨干外侧皮质，在大粗隆下2～3 cm 放置角度导向器，将定位导针打入股骨头中心，使导针正位像位于股骨颈中下1/3，侧位像位于股骨颈中心，测量其深度并钻孔，扩孔后将粗螺纹钉拧入到关节面下约5～10 mm的位置，最后置入并固定DHS 钢板，引流管放置后，逐层缝合切口。

1.3 疗效评价标准[9]

髋关节功能根据Harris评分进行评价，包括疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤69分为差。

1.4观察指标

对两组的手术效果及手术观察指标（手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症情况）、VAS评分及y关节功能Harris评分进行对比分析。

1.5统计学方法

采用SPSS20.0软件进行分析，其中率的比较采用χ2检验，计量资料若符合正态分布则采用t检验，不同时点进行方差分析，检验水准取α=0.05，P

2 结果

2.1 两组手术效果比较

研究组优良率达92.5.0%，明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P

2.2 两组患者各项手术观察指标比较

研究组的术中出血量明显少于对照组，骨折愈合时间明显快于对照组，研究组的并发症发生率显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P

2.3两组患者术前术后VAS评分比较

研究组患者术前及术后1、3、6个月的VAS评分分别与对照组比较未见明显差异，说明PFNA与DHS在改善或缓解骨折患者疼痛方面无明显不同。

2.4 两组患者术后Harris评分比较

对两组患者髋部功能恢复方面的观察结果显示，术后1个月，研究组患者Harris评分与对照组比较无明显差异，但术后3、6个月研究组患者Harris评分明显高于对照组，组间比较差异具有显著统计学意义（P

3讨论

股骨转子间骨折是指发生在股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折，为老年人常见骨折[10]。股骨转子间骨折目前多主张早期手术治疗，主要采用PFNA及DHS进行内固定。其中PFNA是最常用的髓内固定系统，DHS属于经典的髓外固定器械。研究发现，DHS髋部螺钉可使骨折端相互挤压产生较大的应力，刺激骨折端的骨痂生长，从而促进骨折的愈合[11]。DHS固定特点在于拉力螺钉可在套筒内向外下方滑移，使骨折断端间相互靠拢、嵌插，起到滑动加压的作用。但DHS的缺点也较多，如创伤大，切口长，需要广泛剥离软组织，导致术中失血量增加[12]。另外，DHS单螺钉经颈固定股骨头抗螺旋力不足，导致易出现髋内翻、螺钉松动等并发症。对于不稳定型转子间骨折，采用DHS极易引起内固定松动断裂，转子外侧壁骨折可致髋部螺钉退钉，最终骨折固定失败[13]。

PFNA是在PFN基础上研制的一种改良的股骨近端防旋髓内固定器材[14]。研究表明PFNA 对于不稳定的股骨近端骨折进行闭合复位时，是一种侵害性小、固定可靠的内固定物。对于转子下斜形骨折线不超过8 cm的骨折以及梨状窝处无骨折的患者疗效更佳[15]。

PFNA主钉的中心固定作用大大减少了Evans Ⅳ、Ⅴ型骨折的“望远镜征”，其远端锁钉能防止因严重粉碎性骨折引起的骨折断端短缩和旋转移位。由于 PFNA 的远段髓内钉直径较小，应力集中在尖端减少，避免了股骨干骨折的发生。PFNA主钉近端符合股骨近端的解剖特点，有 6°外偏角，便于操作，有利于从大转子顶点插入。钉体正好位于股骨近端髓腔中央，且仅作一小切口即可，可减少对股骨头颈部血液循环及骨质的破坏，有利于骨折愈合。PFNA 的螺旋刀片有较大的把持力，且负重后减少了对股骨颈的切割作用，刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果[16-20]。

本研究中，对PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效与DHS内固定的疗效进行对比分析，结果显示，研究组优良率显著高于对照组，术中出血量明显少于对照组，骨折愈合时间明显快于对照组，并发症发生率显著低于对照组，术后3、6个月研究组患者Harris评分明显高于对照组，与唐|等[21]报道的观点是相符的，说明PFNA内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折较DHS内固定具有出血少、并发症少、髋关节功能恢复效果好、骨折愈合快等显著优势。但我们在临床实践中发现，采用PFNA内固定术中要注意：主钉置入时要适当放松下肢牵引力量，用手将主钉缓缓推入髓腔内，避免暴力锤击，以免造成股骨近端骨折。股骨近端扩髓要充分，否则主钉插入时易引起断端分离。在大转子前后中点偏内进钉，要注意角度，保护套筒尽量靠近雀贡冢以免导钉角度过大，从骨折断端内侧偏出[22]。

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（收稿日期：2017-01-02）