论退休职工缴纳医疗保险费用的合理性

摘要：关注退休人员缴纳医疗保险费用这一社会热点问题。首先简要介绍该观点提出的背景――职工医保基金收支存在压力，且结余增长率趋于下降，舆论通过“十三五”规划建议以及财政部长楼继伟的文章而得以引发。从理论和实践意义的角度简要论述退休职工缴纳医保费合理性的一面，并指出在设计该政策时所需要注意的事项。认为实行这项政策的方向没有错，但作为医保改革的配套手段，还需要充分且谨慎地考虑多方利益，不能以医保基金收支压力为理由降低退休职工权益。

关键词：退休职工；医疗保险费；合理性

中图分类号：F24

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.038

1 提出背景

在2016年第一期的《求是》杂志上，财政部部长楼继伟发表了文章《中国经济最大潜力在于改革》。这篇文章在深化社保制度改革这部分中提出了“研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制”。其实早在2015年11月“十三五”规划建议中就已提到建议研究退休人员缴纳医疗保险。也就是说，如果这项政策付诸实施，意味着退休后的职工仍需要缴纳一定的医疗保险费用，不缴费的做法将成为历史。

依照我国当前的规定，参加城镇职工基本医疗保险的员工缴费满规定年限的，在退休后不用缴费（未满年限的可缴至规定年限），并在个人账户划入金额和个人自付医疗费用的比例上给予照顾。退休职工大多属于老年人群，一般情况下其患病较在职时期要明显增多，而退休后收入也降低了，所以这项制度的初衷是使得社会医疗保险能够倾斜于患病较多的老年群体，发挥出应有的互助共济作用，并且在建立城镇职工医疗保险制度时，决策层考虑到当时退休人员在旧体制下的工作期间，已经为社会做出了贡献，以及职工和国家之间的在职低工资退休保福利的隐性契约的存在，综合这些因素，退休职工不需再缴费。

然而根据人力资源和社会保障部网站的从2009年至2015年的年度人力资源和社会保障事业发展统计公报的数据，近几年全国城镇基本医疗保险基金的收支情况从收支比上一年度的增幅看：2015年基金收支分别比上年增长15.5%和14.5%，2014年基金收支分别比上年增长17.4%和19.6%，2013年18.9%和22.7%，2012年为25.3%和25.1%，2011年为28.6%和25.2%，2010年为17.3%和26.5%，2009年为20.8%和34.2%。6年中有3年支出增幅明显大于收入增幅。从城镇职工医疗保险基金的结余（含个人账户）来看，2010至2015分别为4741亿元，5683亿元，6884亿元，8130亿元，9450亿元，10997亿元。职工医保的累计结余确实在增长，但从2011年至2015年的结余增长率却逐渐下降，2015年达到这几年的最低率16.37%。很明显近年来，在医疗费用大幅增加及人口老龄化等因素的影响下，我国医疗保险基金收支逐渐存在压力。

社科院在《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》指出，长远角度看职工医保基金潜伏着严重的支付危机。在制度要件不变的假定下，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。而且在我国，地方各省市发展水平不同且差异较大，许多地区医保基金其实并不充足，甚至面临医保基金“穿底”的风险，基金结余主要在北京，广东，上海等发达地区，就如人社部社会保障研究所所长金维刚指出，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支现象，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部用完。医保资金在许多地区是不堪重负的。

以医疗保险金的收支压力为契机，在“十三五”规划建议及财政部部长楼继伟的发文中都提出研究实行职工医保退休人员缴费政策的建议。此项建议很快成为舆论热议的焦点，社会各层都给出了各自支持或者反对政策的观点。本文基于中立的研究态度，仅对退休职工缴纳医疗保险费用这项提议中的合理性成分进行论证。

2 理论支持

2.1 社会医疗保险的定义

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定的比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度，当被保险者发生疾病风险时，将由所筹集的医疗保险基金对其发生的医疗费用损失进行补偿，起到风险分散的作用。所以社会医疗保险的本质是以强制性原则将社会公众纳入至医保体系之下，运用保险学的大数原则将疾病风险在参保者之间进行分散。

医疗保险和养老保险不同，我国养老保险的统筹账户体现的是横向风险分散，相当于由同时期的在职者为退休者供给养老金，而个人账户是参保者在职期间的纵向地对其个人的老年风险进行平摊，同时老年风险具有普遍性且可预测的特点，所以养老保险的缴费与享受是以法定退休年龄为界限的。医疗保险虽然也是“统账结合”形式的，即横向的社会统筹和纵向的个人积累结合，但医疗保险的个人积累与养老保险是不同的，医疗保险个人账户无法做到长久的积累，因为医疗消费会随时动用到个人账户的资金，而且医疗保险是每个人普遍经历却是无法预见的，也就是说人的一生都会经历疾病困扰，但在哪个时点是无法确定的，所以疾病风险的发生是概率性的事件，以在职和退休作为缴费与否的依据与医疗保险的内涵显然无法相符。

社会医疗保险制度是一个使健康的参保者和患病的参保者之间的疾病风险得以分散的平台，其着眼点在于疾病风险，而不是像养老保险那样以老年为着眼点，换言之，尽管退休老人总体医疗消费较在职时期高，但退休者未必健康状况差，而在职者的健康状况未必好，所以从医疗保险的定义看，缴费不应以在职或是退休为标准进行划分。

2.2 相关法律法规的转变轨迹

1998年12月颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国职工医保正式定型，文件中的第六模块“妥善解决有关人员的医疗待遇”中关于退休职工的规定退休人员参加基本医疗保险的，个人不缴纳基本医疗保险费，并对其个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

而2011年7月开始实施的《社会保险法》中的第二十七条规定参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时并且累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，若未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

可以看出，职工医保制度从最初的退休人员不缴费做法逐渐演变，在社会保险法中定为退休人员要满足医保缴费缴满一定年限后才不缴费，若不满足，还需缴满才能在退休后享受医保待遇。

所以尽管有人指出若要实行退休缴费政策，基于依法治国方针，应该修改社会保险法，然而修改法律会一定程度上损害政府权威。但是从上述两份文件的规定中可以看到，随着社会经济情况的变化，法律不可能一成不变，随着医疗保险支出的上涨态势及老龄化的深入发展，社会保险法的条款比对1998年的《决定》已经有了调整，即最低缴费年限的调整。而且为适应新形势的发展，《社会保险法》的条款需要得到调整，比如城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的并轨后的城乡居民医疗保险的规定，拟增设长期护理保险的，拟对医疗保险和生育保险合并后的规定等。可见社会保险法的修改也是可预见的。因此从法律法规演变的内在逻辑可以看出，职工医保缴费的规定，在逐渐转变，那么未来出于医疗保险制度的改革和完善的需要，退休职工缴纳医疗保险费工作会适时逐步启动，例如2016年7月，北京市就率先在其“十三五”人力资源和社会保障规划中提出研究退休人员缴费参保的建议。

2.3 我国城镇职工医疗保险基金的收支机制

我国城镇职工医疗保险模式借鉴了养老保险制度的“统账结合”模式，即现收现付性的社会统筹账户和积累性的个人账户。但是总体说来，由于医疗消费的特殊性，我国城镇职工医保制度还是属于现收现付制，即以当期平衡为原则，每年筹集的基金基本用于本年开支，即“以收定支，收支平衡，略有节余”。其中个人账户的设立是我国医疗保险制度的一项创新制度，借鉴了新加坡的保健储蓄个人账户，并且是作为改革的“剂”而产生的。当初的设想是为了使参保职工拥有个人可支配的医保账户资金，提高其缴费积极性和个人节约意识，然而个人账户在实际运行中出现的种种问题，比如既有过度结余造成的浪费，互助调剂性差的情况，也有地区政策差异导致的“长期空账”现象，使得个人账户形同虚设。

所以通过上面的论述，可知我国城镇职工医疗保险制度的收支机制仍然是现收现付性质的，而且医疗保险的消费贯穿一生，包括在职和退休期间。假设在该模式下，参保的退休职工不缴纳费用，则其医疗保险费用是由在职职工的缴费来供养的，但在并非所有在职职工能保证在职期间完全不发生任何医疗费用损失，所以在职职工的缴费也同时是为自己而缴纳，所以就如一些专家所言，他们承受了双重缴费责任，这对在职参保者来说也是不公平的。

3 实践意义

3.1 有利于医疗保险关系的转移接续和人力资源流动

《社会保险法》关于退休职工享受医疗保险待遇的规定是要缴满规定的年限（通常是男25年，女20年），若在退休时缴费未满，则缴满规定年限后方可享受医疗保险待遇。而在我国改革开放以后，劳动力流动已经成为常态，转移接续难题成为人力资源流动的障碍，同时阻挠了人力资源的优化配置。尽管有《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号），《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》及《社会保险法》等文件对医疗保险转接问题作出了指示，然而我国城镇职工医疗保险的统筹层次较低（主要是地市级），而且各地政策各有不同，所以当参保者跨统筹地区就业时，仍会面临医疗保险关系转移接续问题。

具体说来，跨统筹地区的劳动者，其缴费年限在实际操作中却不能简单合并或折算，导致衔接困难，使得劳动者尤其是退休后的基本医疗保险待遇，受到损失。王宗凡认为城镇职工医保关系接续的障碍实质上医保统筹基金不能转移（这也是职工在职期间的权益积累），造成了地方之间医保利益关系的不平衡，即流出方得到了由退休权益形成的基金积累，但无需承担将来兑现退休权益的义务，流入方则不仅没有得到该职工单位缴纳的统筹金额却要承担将来的兑现退休权益、支付退休待遇的责任，由于上述的文件只规定了个人账户转移，加上地方本位主义的影响，转移接续和异地报销也确实困难重重。

若实行退休职工缴费甚至是终身缴费政策，则无论对于流入地还是流出地，都有退休职工的缴费，使得现收现付性质更加明显，则这一步将成为解决医保关系转移困难，异地结算困难等问题的突破口，进而能够破除这一阻碍人力资源流动的障碍，促进人力资源流动和配置的优化，促进社会经济的发展。

3.2 有利于医疗保险制度的并轨

我国医疗保险制度改革的趋势是实现制度的大整合。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《社会保障“十二五”规划纲要》和十报告等文件均提出要统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本医疗保险制度，2016年1月出台的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中正式提出整合城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗。为了达成“全民医保”和医疗保险资源分配的社会公平正义目标，今后居民医保也要和职工医保合并，最终完成“三保合一”。而城镇居民医疗保险和新农合均实行终生缴费，在最终达成“三保合一”之前的合并过程中，若实行退休老人终生缴费有利于减少不合理的“职转居”现象，并能在未来的筹资机制上实现并轨，有助于医保管理的统一，减少职工医保参保人员的主观不公平感。

3.3 缓解医疗保险代际矛盾，实现可持续发展

在目前我国城镇职工基本医疗保险制度下，退休职工不用缴纳医疗保险费用就可以享受医保待遇。但是目前的制度是由过去的公费，劳保医疗制度转变过来的，在旧制度下并无基金积累，对于这类人群，国家所采取的不缴费政策是基于其历史贡献以及过去并不是很高的人均寿命。随着社会经济的快速发展和形势的变化，我国人均寿命和医疗费用水平也发生了很大变化。根据2015年《世界卫生统计》，我国男性和女性的平均寿命已分别达到74岁和77岁，均高出世界平均水平，截至2015年末，我国60周岁及以上老年人已达2.22亿人，占总人口的比重为16.1%；我国医疗费用年均增长率为14.2%，医保支出压力很大，人社部副部长游均指出我国退休职工平均医疗费用支出为在职者的4倍，占参保人约为四分之一的退休职工却消耗了医保支出的65%。

所以从上面的分析可以看出，退休职工的不缴费做法使得缴费的重担压在在职者身上，且由于医疗保险的现收现付性质，在职职工的缴费既是供养自己一代又供养老一代，承担了双重缴费负担，是把老龄化的经济负担承包给了在职一代，这是代际上的不公平和矛盾。实行退休职工缴纳医疗保险费，是缓解代际矛盾的方法之一，同时也是可持续发展的要件之一，即医保制度既能满足当代人需求，也能保证下一代人的权益不受损。

4 其他注意事项

4.1 完善制度比筹集基金的意义更大

对于医疗保险基金的收支压力，任何所采取措施的实质就是“开源节流”。而实行退休职工缴费属于“开源”范畴。要实现长久性开源效果，或者是提高缴费率，或者是将医疗保险的制度覆盖面扩大，然而在国家降低企业负担，调低社会保险费率的号召下是不太现实的，而经过2009年开始的新医改后，我国医保制度的制度覆盖率超过90%，扩面也无法再达到良好的“开源”效果了。这时对在制度内享受医疗保险待遇却不用缴费的退休职工实行缴费政策，实现“开源”，显然无法让人信服，并且出于社会保险刚性需求影响，遭到反对就并不奇怪了。

杨燕绥认为，在人口老龄化背景下推行退休职工缴费甚至是终身缴费是合理的，而且有不少国家是这样的，但她表示对用作缓解医保基金收支压力而言却是次优选择，最优选择应该是要合理控制医疗费用增长，把其中不合理的“水分”去除，否则由于医疗服务供方或需方道德风险产生的诱导式医疗消费的无限增长，是任何资金都难以填完的。

因此，实行该政策，达到退休职工和在职者的责任合理分担，符合医疗保险的权利义务对应的参保者义务，即完善医疗保险筹资机制的制度建设意义比“开源”效果更大。所以应该以这点为前提，而不是因为医保基金缺口才实行缴费政策，不然与老年人权益保障原则相违背。

4.2 提高政府投入，解决隐性债务问题

要建立合理分担、可持续的医保筹资机制，势必要厘清政府，单位和个人的责任，筹资不能仅靠单位和个人，而要开拓多渠道筹资路径，改变目前筹资单一化状况，更重要的是政府投入需要增加。社会医疗保险制度归根结底是以国家为责任主体的，政府的必要投入是不可缺少的。然而我国职工医保基金需待亏空出现时，才由财政出面来补贴，政府投入存在一定缺位，在财政部2015年预算中，财政补贴只占职工医保基金收入的0.8%，政府在医疗整体投入中的占比不到20%。所以我国财政支出结构需要得到优化，加大对社会保障领域的财政投入，可以看出其中的上升空间还是相当大的。

同时还要注意隐性债务问题。在1998年正式发文建立职工医保制度之前，过去公费劳保医疗是职工和国家（单位）间以低工资高福利的隐性契约形式而建立起来的，即使制度转轨，使得隐性债务显性化，并转嫁给了新的职工医保制度，但这份契约仍然存在，隐性债务问题要由政府来解决。董朝晖认为，通过制度的改革措施即“制度内消化”是无法完全解决隐性债务问题的，而是需要注入外来资金即“制度外消化”来作为转轨费用填补隐性债务，政府可以发行债券融资或是划拨国有资产等。在计划经济时代的约莫30年间，国有资产积累了近6000万亿元，过去职工的“缴费”可以视为融进了国有资产中了。

实行退休职工医保缴费政策之前，需要政府主体责任的体现，厘清医保关系各方责任，妥善解决旧制度下的隐性债务问题，这样做是为了防止新旧问题交织，完善医疗保险制度，为后续改革（缴费为其中之一）奠定基础。

4.3 因地制宜，因人而异，做好缴费设计工作

网上民意调查发现大多数人不接受退休缴保的做法，很大程度上基于缴费造成生活负担的担忧。对此，需要合理设计缴费方案，使人们能够认同并接受。

关于如何缴纳，目前社会上有不同的建议：其一，一种建议是，职工在职期间的医保缴费属于权益积累，若职工退休后继续缴费，则应适当调低医保费率来做到收支平衡。

其二，从其他国家的经验来看，退休人员只是缴纳个人负担的部分，而不是全部缴费。我国的城镇居民医保和新农合即使是终生缴费，但实行的是“政府补助+个人缴费”相结合的方式，无论年轻或年老。所以，即使退休人员缴费，其费率应最多设定为退休金的2%，约每人每月45元，剩余约135元需政府补贴。

其三，建议提高养老金，来弥补退休人员缴费增加的经济负担。退休人员就可把增加的退休金部分，用来缴纳医疗保险个人负担部分，这样既可以不增加退休人员负担又可以实现职工医保的开源。因此，该建议是实行医疗保险改革和养老保险改革联动。

此外，王超群（2013）等建议实行退休职工分类缴费机制：对于养老金低于政府规定的最低缴费养老金标准的退休者的缴费，可采取由政府按照最低缴费养老金的2%进行代缴，而对于养老金水平高于最低缴费养老金的退休老人缴费，可采取由个人缴费的方式。

5 结论

在2016年初，针对退休职工缴纳医疗保险费的观点在社会上出现了激烈的辩论，广大网民也反对这一政策的出台。不过本文认为不少人可能对医疗保险制度的运行机制、我国医疗保险制度的历史、特点及所存在的问题是不甚了解的，部分媒体也出现以标题吸引读者的“标题党”行为，存在误导人们认识的可能性。然而结合专家学者和人社部的回应，该项政策的本意应该是作为建立一个合理公平稳定的筹资机制的一部分，而且处于研究阶段，并不是如人们所想象的那般，会立刻按照某一费率“一刀切”地让所有退休职工缴纳费用。

这项政策需要配套各项改革措施才能实施，例如“三医联动”改革，法律修改，公共政策听证问询等等，所以它并不是孤立地来运行，只是作为医疗保险制度综合改革的一个组成部分，从这点看，改革的方向并没有错，但是不能以医疗保险基金存在压力这个理由而让退休职工“掏腰包”，这也无法让人信服。医疗保险毕竟还是社会保险体系的一支而不是广泛的社会福利制度，医疗保险制度的运行需要每个参保者的权利义务对应起来。该政策的酝酿是有一定合理性的，就如上文所述，北京市在2016年7月已经在着手研究这一政策，作为地方上的尝试，其政策的具体实施办法及运行效果，有待日后观察。

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