膝骨关节炎治疗新进展

摘要：人膝骨关节炎多发于老年人群体，是风湿免疫性疾病中的常见疾病之一，该疾病可明显降低患者的生活质量，影响其正常生活。本文力求通过对人膝骨关节炎治疗方法的总结，找到治疗人膝骨关节炎更为有效的方法，为提高人膝骨关节炎合理治疗做出贡献。

关键词：膝骨关节炎；治疗现状；预后

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称老年性膝关节炎或膝关节退行性关节炎，是指随着患者年龄的增长，膝部骨关节的软骨面发生了磨损、破坏，软骨下的骨质病理性增生，膝关节周围的韧带，肌肉等软组织退化，导致膝关节逐渐畸形、疼痛，最终发生膝关节活动功能障碍的一种慢性进行性骨关节疾病。膝骨关节炎目前治疗大体可以分为非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗又包括非药物治疗与药物治疗。具体治疗应该根据患者年龄、性别、自身危险因素和病情程度实施个体化治疗。患者早期治疗目的是缓解疼痛、延缓病程，应该尽量用无创性治疗方式；晚期患者治疗目的则是消除或缓解疼痛，增加关节活动的范围，重建关节稳定性。

1非药物治疗

膝骨关节炎的非药物治疗是药物治疗和手术治疗的基础。初次就诊且症状不重的KOA患者，非药物治疗是首先的治疗方式，其目前是减轻疼痛，改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

1.1患者教育 由于KOA患者病程缓慢且长，且症状影响生活和工作，造成患者思想负担过重，对治疗的期望值较高。因此，非药物治疗中心理教育是一个很重要的内容，让患者充分认识疾病的本质和预后，与医生达成一致。除了心理教育外，还包括生活方式与功能锻炼教育[1]。生活中减少不合理的运动，适量运动，避免不良姿势，减少长时间的跑、跳、蹲或爬楼梯等以减少关节面承受的压力；合理的功能锻炼是指非负重情况下的锻炼，维持关节最大活动度，增强关节周围的肌肉力量。

1.2物理治疗 主要目的是：增加局部血液循环、减轻炎症反应；包括：磁疗、热疗、电疗、水疗、牵引、针灸、按摩、经皮神经电刺激（TENS）等[2-5]。

1.3行动支持 其作用是：主要减少受累关节负重，包括：手杖，拐杖，助行器等。

2药物治疗

治疗膝关节骨关节炎的药物可分为：局部药物治疗、全身药物治疗、关节腔注射、改善病情及软骨保护剂；因其药物种类繁多，故应从药物疗效、作用机制等特点选用。药物的选择原则：炎症明显时，以消炎为主，镇痛为辅；炎症不明显时，以镇痛为主，消炎为辅。目前尚无药物能逆转膝骨关节炎进程，但对症状控制疗效明显。

2.1局部药物治疗在药物剂型的选择上，建议首先选择局部药物治疗KOA，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂。现代中医学结合物理治疗方式，予以中药熏蒸、中药敷贴、中药离子导入等局部治疗。

2.2全身药物治疗 膝骨关节炎全身药物治疗包括：控制症状的药物和改善病情类药物及软骨保护剂。

2.2.1控制症状的药物 对于KOA的患者全身用药可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。这类药物具有明显的抗炎、止痛作用，是治疗骨关节炎的常用药物。传统的NSAIDs属于非选择性NSAIDs，同时抑制COX-1和COX-2对胃肠道有负面影响，故对有消化溃疡的患者要慎用。其中COX-1为结构酶，主要维护血小板、肾脏的正常生理功能和保护胃粘膜。而COX-2为诱导酶，阻断前列腺素合成，从而发挥抗炎止痛的作用。其他辅药物包括抗抑郁、镇静、抗焦虑和肌松药，合理配用能更好的发挥协同作用。

2.2.2改善病情类药物及软骨保护剂 包括硫酸软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。目前临床上常用的氨基葡萄糖分为盐酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖两类，具有补充软骨基质、刺激软骨细胞蛋白多糖合成的作用，还可通过抑制基质金属蛋白质（MMP）和胶原酶等软骨降解酶的活性[6]，从而发挥抗炎、促进软骨再生作用。双醋瑞因通过显著抑制白介素-1和氧自由基的产生和释放，抑制MMP升高，稳定溶酶体膜而发挥抗炎、保护软骨作用。

2.3关节腔内药物注射临床上常用的关节腔内注射药物分为玻璃酸钠与糖皮质激素两类。

2.3.1玻璃酸钠 对膝骨关节的主要作用：关节软骨的、覆盖屏障及缓冲应力。经研究证明对轻中度KOA具有良好疗效[7]。使用方法为1次/w关节内注射，一般4～5次为一疗程。关节内注射玻璃酸钠对改善疼痛、僵直和功能有明显好处[8]。

2.3.2糖皮质激素 对NSAIDs不能耐受或治疗4～6w无效者，可行关节腔内注射糖皮质激素，由于激素可损害软骨，故长期使用会加重症状，同时增加感染的风险。故一般每年最多不超过3次，在第1次注射糖皮质激素1w后，患者疼痛症状完全消失，不再注射第2次；如患者症状有所缓解，但仍存在疼痛，可再注射1 次；如若患者症状无任何缓解，可停止注射糖皮质激素，改其他方法。

3手术治疗

当患者有比较严重的疼痛及明显的功能障碍，非手术治疗无效的情况下，影响生活及工作时，可考虑外科手术治疗，对于早期骨性关节炎的患者，行关节镜清理术效果良好。晚期出现持续性的疼痛和畸形时，可根据患者自身情况选择关节周围截骨术、关节融合术和全膝人工关节置换术。

4小结及展望

目前，对骨关节炎的病因及发病机制缺乏足够的了解，治疗手段多为对症治疗，还没有单一的特效方法，直接针对关节软骨损伤的治疗方法是一种研究的方向，比如：组织工程化软骨移植，自体或异体软骨细胞移植，基因治疗等。总的来说，基因治疗目前尚处于动物试验阶段，临床诊断治疗应用少。目前最理想的方法是综合治疗，通过分析患者自身情况，了解患者期望关节恢复和使用程度等，来设计个体化治疗计划。

参考文献：

[1]秦大伟，李F，郭天龙.运动疗法对膝骨关节炎的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2012，18（5）：466-467.

[2]过怿赘，吴敏，卢建平，等.远红外磁疗贴治疗颈肩腰腿疼痛的临床对照研究[J].长治医学院报，2014，4（28）：129-132.

[3]金龙，丛芳，司凤山，等.温水浴和热水浴对膝关节活动受限的疗效比较[J].中国康复理论与实践，2012，5（18）：461-462.

[4]飞，靳宪辉，张庆胜，等.滑膜炎颗粒结合红外线治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中国医药指南，2012，10（10）：29-30.

[5]顾敏，顾旭东，姚云海，等.高电位治疗慢性疼痛[J].中国康复，2005，20（5）：306.

[6]Bliddal H，Christensen RD，Kristensen PK，et al.Glucosamine effectiveness in the treatment of knee osteoarthritis，presentation of a Cochrane analysis with the perspective on the GAIT trial [J].Ugesk rLaeger，2006，168（50）：4405-4409.

[7]王文剑，王小芳.玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2012，4（14）：115.

[8]Turajane T，Tanavaree A，Labpiboonpong V，et al.Outcomes of intra2articular injection of sodium hyaluronate for the treatment of osteoarthritis of the knee[J].J Med Assoc Thai，2007，90（9）：1845-1852.