异形钛板固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

[摘要] 目的 评价异形钛板固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。 方法 按Sanders分型，对45例62足Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折术前进行跟骨侧位、轴位X线摄片及跟骨CT平扫并三维重建，予克氏针撬拨复位，局部植骨，异形钛板做有效固定治疗。随访12～38个月，平均26个月。 结果 按Maryland足部功能评分，本组62足中，优20足，良38足，可4足，优良率93.5%。结论 对移位的跟骨关节内骨折切开复位，植骨重建跟骨形态，行内固定治疗是一种有效的方法，正确把握手术时机及早期功能锻炼可预防和减少骨折并发症的发生。

[关键词] 跟骨骨折；骨折固定术；钛板

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）24-204-02

Special shaped titanium plate fixation in the treatment of Sanders type Ⅱ，Ⅲ calcaneal fractures

ZHU Jingsong SHEN Hongda WANG Yinkui AI Maijiang FU Jian

Department of Orthopedics，the First Division Hospital of Xinjiang Akesu Corps，Akesu 843000，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of special shaped titanium plate fixation in the treatment of Sanders type Ⅱ，Ⅲ calcaneal fractures. Methods According to the Sanders' classification system， 45 cases（62 feet） with Sanders type Ⅱ，Ⅲ calcaneal fractures were done preoperative calcaneal lateral， axial X-ray radiography and calcaneal CT scan and three-dimensional reconstruction，and Kirschner repositioning operation， local bone-grafting， and effectively special shaped titanium plate fixation. 45 cases were followed up for 12-38 months， the average was 26 months. Results According to the Maryland foot rating system， there were excellent in 20 feet of 62 feet，good in 38 feet and fair in 4 feet， the excellent and good rate was 93.5%. Conclusion Open reduction for displaced intra-articular calcaneal fractures， bone-grafting to reconstruct the calcaneal shape， fixation is an effective method， correctly grasping the operation time and early functional exercises can prevent and reduce the incidence of fractures complications.

[Key words] Calcaneal fracture；Fracture fixation；Titanium plate

跟骨骨折常见于青壮年，如果处理不当，并发症多，严重影响患者的生活质量和工作能力。目前，跟骨关节内骨折常用Sanders分型，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。笔者自2006年1月～ 2010年6月，对45例青壮年Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折进行了切开复位、植骨、异形钛板固定治疗，经过术后随访，患足功能恢复满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例62足，其中男34例，女11例。年龄18～46岁，平均32岁，其中单侧跟骨骨折28例，双侧17例，共62足，按Sanders CT分类[1]，Ⅱ型36足、Ⅲ型26足，致伤原因：高处坠落伤39例共56足，车祸伤4例共4足，摔伤2例2足，均为闭合性骨折，合并伤：胸、腰椎骨折12例，胫腓骨骨折6例。

1.2 影像学检查

所有患者均常规行患足跟骨侧位、轴位X线片检查，螺旋CT平扫并三维重建。

1.3 手术方法

1.3.1 手术时间 术前给予抬高患肢，冰袋冷敷，用20%甘露醇静滴消肿，积极行足趾主动及被动活动。伤后0～9d内，患足以皱纹试验[2]评价阴性后，给予手术治疗。

1.3.2 手术步骤 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，患肢驱血后应用气压止血带，患者取俯卧位，取患足跟外侧L形切口，皮肤、皮下全层锐性切开，行骨膜下锐性剥离，保护腓肠神经终支、小隐静脉、腓骨长短肌腱等组织结构，显露跟骨外侧壁和距下关节后，应用3枚克氏针打入距骨，自动挡开皮肤和皮下组织，仔细辨别外侧壁骨块，应用克氏针撬拨复位，矫正内翻畸形，手掌挤压跟骨两侧，恢复跟骨宽度，撬拨塌陷的关节面恢复高度及Bohler角和Gissane角，用克氏针将已复位的骨折块做临时固定，必要时通过距下关节固定。术中应用C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位、Broden位，复位满意后，选择合适可塑形钛板固定，拔除克氏针，根据术中骨缺损程度决定是否需要植骨，本组共植骨29足，均取髂骨，行自体骨移植。严密缝合切口，放置负压引流管。

1.3.3 术后处理 术后不使用外固定。抬高患肢，冰袋冷敷，早期功能锻炼，根据创口渗液情况，1～3d内拔除引流管。常规应用抗生素48h。6周内避免负重，3月后可下地活动。

2 结果

45例患者均获得随访，随访时间12～38个月，平均26个月。采用Maryland足部评分系统进行术后功能评定[3]，优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分

典型病例见图1，2。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

3 讨论

3.1 手术时机的选择

跟骨形态极不规则，有六面和四个关节面，Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折至少涉及2个以上关节，对这类骨折治疗，Sanders等[4]认为采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折应在伤后2～3周进行手术，可使用阳性皮肤皱纹试验进行判断，即背屈踝关节，如果足背部出现皱纹即为阳性，可进行手术。

Abidi等[5]术前采用抬高患肢以及使用消肿泵等方法进行消肿，认为早期的手术效果优于晚期。本组有6足行急诊手术，仅1例发生皮缘坏死，可见急诊手术并非手术禁忌。对于受伤时间较长，局部皮肤有挫伤、张力性水泡者，主张给予择期手术，将患肢抬高30°，同时给予冰袋冷敷，静脉滴注20%甘露醇注射液，预防张力性水泡形成，并积极地做足趾主动及被动活动。

3.2 异形钛板固定骨折的优点

跟骨异形钛板为钛合金制品，其弹性模量与跟骨骨质类似，生物相容性好，骨折愈合后可不必取出，厂家不同设计的形状不同，呈枪形、“Y”形、“H”形等，板薄、质韧可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好、应力遮挡小，占用空间小，减轻皮肤的张力，术后局部无不适感，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时防止骨折块分离，受纵向压力时复位不易丢失，多孔多点固定骨折块，可通过三个关键点如载距突、跟骨粗隆和跟骨前部对跟骨骨折达到整体可靠的固定，较斯氏针固定及石膏外固定更为可靠，术后不需外固定。

建议术后当天给予镇痛药物后，患肢抬高，进行踝关节背伸、跖屈功能锻炼，3d后扶双拐不负重下地，6周后逐渐增加负重，循序渐进，适度增加锻炼强度，10～12周后恢复日常活动。早期功能锻炼，可促进关节面磨造，加快骨折愈合。

3.3 术后并发症

手术切口问题是跟骨骨折手术治疗最常见的并发症，笔者治疗的62例患者中有8例出现切口延迟愈合，6例切口皮缘坏死。笔者体会是：（1）手术需掌握适当的手术时机，一般伤后7～14d ，待肿胀消退后较合适；（2）术前应充分估计手术入路的皮肤软组织损伤情况，手术中应尽量避开有皮肤软组织挫伤及有张力性水泡的区域；（3）术中注意保护软组织，暴露跟骨时，皮肤、皮下组织应连同骨膜做全层锐性剥离，注意保护皮瓣的完整性，多数医生倾向于不用电刀操作[5]。手术切口处采用丝线牵拉、点状暴露技术[6]，减少因使用金属拉钩对翻起皮瓣的反复摩擦，破坏皮瓣血运。（4）术后常规引流，引流管拔除时间可适当延长，避免创口内血肿形成，在临床通过在切口放置引流条（管）以及术后对切口加压包扎，避免切口内积血，如过早拔除引流，仍可能引起切口并发症[7-8]。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-10-18）