15例外伤后脑脂肪栓塞患者的诊治分析

【摘要】目的 通过对15例外伤后脑脂肪栓塞患者的诊治分析，提高基层医护人员对该类疾病的认识，提高救治成功率，降低该类疾病的致残率及死亡率；方法 回顾分析我院近十年来收治15例该类患者的病例资料；结果 按格拉斯哥预后分级标准（G.O.S）伤后3月至半年评定：Ⅰ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级12例；结论 早期、正确、合理治疗可提高救治成功率，降低死亡率及致残率。

中图分类号：R651文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-057-02

外伤后脑脂肪栓塞早期诊断常较困难，由此，给予早期正确处理带来一定困难。本文就我院2001年1月―2009年12月收治的15例病案浅谈诊治体会。

1 一般资料 年龄20岁―55岁；骨折部位：骨盆骨折5例，下肢骨折10例；其中复合伤1例，开放性骨折9例，闭合性损伤5例。治疗方法：1、改善呼吸功能，给予足够的氧气吸入，对病危重或严重低氧血症患者，予气管插管或气管切开治疗；2、骨折部的妥善固定；3、大剂量的激素冲击治疗；4、脱水降颅压、对症、预防消化道出血及预防癫痫治疗等。

2 治疗效果 所有病例在3个月至半年，按格拉斯哥预后分级标准评定：Ⅰ级（死亡）1例，Ⅳ级（中残，生活能自理）2例，Ⅴ级（良好，能工作学习）12例。

3 讨论

外伤后脑脂肪栓塞系由全身多发损伤或大骨骨折时，脂肪颗粒游离入血成为脂肪栓子，造成体内多个器官的脂肪栓塞，包括肺、脑、肾、心脏，但首先栓塞于肺部。该病发生率占大骨骨折的0.5%―2%，在多发骨折或骨盆骨折中约为5%―10%。一般脂肪栓首先引起肺部血管的机械性阻塞，随后因脂酶的作用而分解成游离脂肪酸，后者对血管内皮细胞造成损害，使血管壁通透性异常增加，从而促成出血性、间质性肺炎及急性肺水肿。进入脑血管的脂肪栓子常使脑内多数小血管栓塞，在大脑白质及小脑半球造成广泛的点状瘀斑和出血性梗死灶，因而脑水肿反应较重，故病员常有病情加重及新的神经机能损害。

外伤后脑脂肪栓塞在基层医院诊断常较困难，原因在于：①该病常因严重复合伤而使医生忽略对该病的诊断；②一些轻型病患者仅有几天暂时性精神抑制及轻微头疼、头昏、烦躁及嗜睡，误认为是创伤或手术麻醉后反应而造成该疾病的漏诊；③病员肾功能健全者，尿中难以检测到脂肪球；④在基层医院缺乏相应的辅助检查MRI、DSA等。从本组病例的诊治过程中我们体会到在基层医院的临床工作中根据下述几点可考虑外伤后脑脂肪栓塞的发生： ①具有明确的骨折外伤史，特别是大管状骨骨折及骨盆骨折；②病员在伤后1―3天内出现难以解释的意识障碍变化，特别是意识障碍进行性加重，比如病员由清醒转为烦躁、嗜睡、昏迷乃至深昏迷；③意识变化的同时伴呼吸困难，血氧饱和度下降；严重者可有端坐呼吸、咯血性痰及紫绀发生；血氧饱和度可下降到70%以下，经氧气吸入难以改善；④难以解释的心率增快、血压下降；⑤有条件的医院或病员条件许可的情况下可摄胸片、头颅CT、MRI及DSA协助诊治。作头颅CT可见脑水肿、脑室变小。MRI在T1和T2加权图像上可见脑白质中高信号病灶。DSA可了解栓塞的部位及栓塞的轻重，对预后的判断及治疗有所帮助。胸部X片可见“暴风雪”样改变。

外伤后脑脂肪栓塞的治疗必须针对延及全身的脂肪栓塞的病变必须尽早作出及时合理的治疗，特别是肺部及脑组织损伤的治疗，否则预后极差，为了及时合理的处理外伤后脑脂肪栓塞综合征我们的体会是：①对外伤骨折病人应注意观察病员意识、呼吸及心率、血压等的变化；②改善呼吸功能，纠正低氧血症：首先给予足够的氧气吸入，如果SPO2仍低于90%，则需行气管插管或气管切开，采用呼吸机呼气末正压呼吸以增加肺泡――动脉氧梯度。③骨折的妥善固定及制动：对大管状骨折可采用石膏托板、钢丝托板等固定，骨盆骨折则须卧床，尽量减少搬动，以防止脂肪栓子再进入静脉血流而再引起栓塞。④大剂量使用激素治疗，以保护毛细血管管壁的完整性，减少渗出，防止血管痉挛和血小板聚集，有助于控制肺水肿和脑水肿的发展，甲基强的松龙（首次为125mg静脉滴入，继而每6小时80mg静滴），地塞米松每天60mg静滴，氢化可的松500―1000mg/d静滴；⑤早期大量使用纳洛酮：纳洛酮能有效维持颅脑损伤后血压和脑灌注压、控制颅内压减轻脑水肿、改善脑代谢、快速逆转意识障碍、解除呼吸抑制。每日用量为4mg―8mg；⑥必要的脱水、利尿、预防癫痫、预防感染及支持治疗。同时应注意消化道出血的预防和治疗。