1例多发颅内复杂动脉瘤夹闭术及动脉搭桥术患者的围手术期护理

摘要：报告了对1例右侧大脑中动脉M2段远端梭形动脉瘤，采用自体颞浅动脉移植、行血管搭桥及对前交通动脉瘤行夹闭术的患者围手术期的护理。认为术前应充分了解患者的心理状态，做好基础护理，控制血压，防止动脉瘤破裂。术后严密观察患者的生命体征、意识及瞳孔的变化，严防颅内出血；注意有无感觉障碍、失语或偏瘫等缺血性脑损害的表现，尽早发现并采取有效预防措施；防止吻合血管血栓形成；预防应激性溃疡的发生。本例患者在住院期间未发生护理并发症。

关键词：复杂动脉瘤；动脉瘤搭桥； 围手术期护理

血管搭桥技术是处理颅内复杂动脉瘤的重要手段[1]。目前常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉、枕动脉等。根据它们提供的血流基.大隐静脉为高流量搭桥。桡动脉为中流量，颢浅动脉、枕动脉为低流量。颅内动脉累及颈内动脉或椎基底动脉需行载瘤动脉闭塞者行高流量搭桥治疗。对血流量需求相对较少部位的动脉瘤可行低域或原位搭桥。因此，加强颅内血管搭桥手术的围手术期护理，能够保证手术治疗效果.提高手术成功率，我们不但要充分了解该手术的特点，更要具有高度的责任心，严密观察病情变化，扎实做好基础护理，预防并发症发生，或使各种并发症在早期得到及时治疗，确保手术治疗的成功率。我科2013年4月采用自体颞浅动脉移植、动脉搭桥术治疗复杂动脉瘤1例，效果良好。现将有关围手术期护理报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，男性，58岁，因头痛1w至当地医院检查头颅CT示右侧颞叶区出血，查肾上腺CT平扫示腹主动脉夹层动脉瘤并跨肾动脉水平，遂转诊至我院查胸腹部CTA示主动脉夹层（Ⅲ型），内膜撕裂一直延伸到双侧髂外动脉起始段。为进一步诊治于2013年2月23日 收治我院。患者既往有"高血压"病史多年，自服降压药控制尚可。入院后予完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌，于2013年4月13日在全麻及全身肝素化下行右额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术+右大脑中动脉瘤血管搭桥术，术后转监护病房进一步治疗，心电监护，吸氧，预防感染和癫痫，尼立苏等对症支持治疗。术后第2d患者右侧瞳孔散大，光反射迟钝，急查CT示：右侧额颞部颅内血肿，于急诊行颅内血肿清除术，术后予扩容、止血、神经营养、康复等对症处理，患者病情逐渐好转。术后1w CTA显示：搭桥血管吻合好，远端血流正常。于2013年4月23日转普通病房进一步治疗。2013年4月30日复查CT未见明显异常，左侧肢体功能恢复至3级，嘱外院行高压氧治疗。

1.2手术方法 全麻成功后，患者取仰卧头侧位，游离颞浅动脉，切开并分离颞肌，沿大脑前至前交通，见前交通一动脉瘤，大小约5mm，予以夹闭。显露大脑中动脉，沿中动脉上干向远端分离，显露大脑中动脉瘤体，大小约3.0×2.5×2.5 cm，呈囊状扩张，远端2支血管自瘤体发出，大脑中下干与之并行，分离下干约1 cm，并临时阻断，取分离的颞浅动脉，与大脑中下干行端侧吻合，作为搭桥供血端。吻合成功后撤除阻断夹，检查吻合口通畅，动脉充盈且无漏血。再阻断上干动脉瘤近端以及2根远端分支，行架桥动脉与远端动脉端-侧吻合，吻合成功后撤除阻断夹，仔细检查吻合口通畅，动脉充盈且无漏血。术中多普勒探测搭桥血管及分支血管均通畅。

2术前护理

2.1术前准备 术前完成血常规、 血型、 出凝血时间、肝肾功能、心电图、 胸片、CTA及DSA等检查，常规行剃头，禁食禁饮。嘱患者卧床休息，减少不必要的活动，保证患者休息，保持病房安静，保证充足营养和睡眠。嘱予阿司匹林300 mg po qd，加用低分子肝素，完善CT、MRI检查。因术后患者需严格卧床，故术前应训练患者床上进食、床上大小便、肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼等。查双侧Allen试验示：双侧掌浅弓和掌深弓血运吻合良好。

2.2心理护理 复杂颅内动脉瘤患者往往病情较重，常合并其他心脑血管疾病，且进行颅内血管搭桥的动脉瘤往往比较复杂，需要告知患者及家属手术的必要性及可能存在的风险，向患者讲解手术中需要其配合的事项，以消除其紧张恐惧的心理，让患者在较好的心理状态下接受手术并以充分的合作。

2.3监测血压 定时测量血压，一旦发现血压升高，应采用有效降压药物，降压不能过快、过猛，控制血压于正常水平，以免血压波动过大，引起脑供血不足或过度灌注，导致脑缺血、脑水肿以及脑出血。避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、便秘、咳嗽、癫痫发作等。因此，安慰患者，使其保持良好的心态。进食饮水时应抬高床头，减慢速度，防止误咽引起呛咳；预防感冒、 咳嗽，剧烈咳嗽者应给予镇咳药，应鼓励患者多食蔬菜、 水果，粗纤维食物如山芋等。给予便塞停5 mg，1次/d口服，保持每日大便规律通畅。减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生。

3术后护理

3.1 术后麻醉未清醒时给予平卧位，头偏向一侧，清醒后绝对卧床2d，予床头抬高15°～30°，以促进脑部血液回流，降低颅内压，减轻脑水肿。尽量减少头部活动，防止移植血管扭曲。

3.2严密观察生命体征变化 专人监护，给予吸氧，密切观察患者的生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔的变化。记录患者肢体活动、感觉及各种反射的变化。

3.2.1 观察有无颅内出血症状 有文献报道，再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第一周后期及第二周早期[2]由于术前常规使用抗凝药物及术中全肝素化的应用，容易诱发颅内出血，所以责任护士应了解手术过程及术中出血情况、抗凝药的应用等。每15～30 min监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动、感觉情况，评估患者的肌力。本例患者术后神志浅昏迷，生命体征平稳，四肢肌力正常，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。于术后第2d出现右侧肢体抽搐，双侧瞳孔不等大。神志浅昏迷，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺痛屈曲，肌张力不高。复查头颅CT示：右侧手术部位颅内血肿，中线偏移，立即在全麻下行脑内血肿清除加去骨瓣减压术，术后患者意识状态逐渐由昏迷转为清醒，经康复治疗后左侧肢体肌力恢复成Ⅲ级，右侧肢体活动可，能完成指令动作，肌张力不高。

3.2.2 血压控制 血压控制在偏高于基础血压的10%～15%，因为血压过高，再灌注会引起脑出血，血压过低脑灌注量不足会引起脑血管痉挛和脑缺血[3]。该患者术后血压波动于140～160/95～105 mmHg。

3.2.3钙离子拮抗剂的应用 动脉瘤术后病员较易发生脑血管痉挛，而广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人发生意识障碍、偏瘫，甚至死亡。患者术后应用尼莫同10 mg，2～5mL/h持续泵人，主要作用是防止脑血管痉挛。使用中注意事项：①避光保存，输注时使用避光注射器和延长管；②输液方式选择持续注射泵输入，以维持其有效、恒定的血药浓度，利于发挥药效；③应现配现用，严格控制泵人速度，根据血压及时进行调节.防止发生低血压；④注意配伍禁忌，避免与钙离子拮抗剂合用，脑水肿或颅内压增高者禁用。

3.3脑缺血的观察与护理 脑缺血的发生与术中血管阻断时间密切相关[4]。术中采取加深麻醉可增加脑组织对缺血的耐受性；轻度提高全身动脉压可通过侧支循环增加阻断动脉远侧的局部脑血流量。术后注意观察患者有无动脉供血区神经功能缺失的表现，感觉障碍、失语或偏盲等。应保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2L/min～3L/min），定时给予甘露醇加地塞米松脱水。有脑缺血症状者采用"三高治疗"。即高血压、高血容量和高血液稀释疗法，有助于增加脑灌注压、降低血液黏稠度、改善脑供氧，但有加重脑水肿、增高颅内压的危险。治疗期间严密监测中心静脉压、颅内压及生命体征变化。应用扩容治疗，保证每日输液量在4000 mL以上。

3.4消化道出血预防及护理 由于该手术时间长，创伤大，加上抗凝药应用，需注意预防应激性溃疡所致的消化道出血。注意观察胃液的颜色性质。术后常规使用兰索拉唑静滴或奥克40 mg静推，2次/d。早期经胃肠道进食对于预防应激性溃疡亦有重要作用[5]。患者术后第1d即给予流质饮食，如米汤。试餐无异常后第2d可给予半流再逐渐过渡到普食。鼓励患者进食低盐、低脂、易消化饮食，少食维生素运含量高的蔬菜，如菠菜、香菜、绿苋菜、韭菜等。保持大便通畅，防止用力排便。

3.5偏瘫肢体的康复训练 内容包括良肢位摆放、定时翻身（1次/2h）、肢体被动活动、定时摇床、呼吸训练、咳嗽排痰和引流；患者生命体征稳定后，在专业康复治疗师指导下，行神经肌肉电刺激、肢体主动运动、坐站位平衡训练、吞咽言语和认知训练。经过15d康复护理和训练，患者左侧肌肉力量全部达到3级肌力以上。

总之， 对于复杂颅内动脉瘤行颅内外搭桥术的患者， 在手术前应该做好充足的准备，积极完善各项术前检查，加强与患者及家属的沟通，减轻患者心理负担，做好健康宣教，加强营养，控制血压，术中加强血压控制，特别是防治临时阻断血管时间过长引起缺血性改变，术后严密监测生命体征的变化， 防止血管痉挛， 保证搭桥静脉的血管通畅[6]。对于动脉瘤患者， 无论术前、 术中还是术后， 血压的控制极为重要， 良好的血压控制是进行手术的前提条件， 有效的灌注压可以避免搭桥血管的闭塞， 防止血管痉挛以免引起大面积的脑梗死， 同时防止过高的血压引起再出血。良好的围手术期护理对手术成功具有重要意义。

参考文献：

[1]张丽.血管搭桥颅内巨大动脉瘤孤立术病人的术后护理[J].护理研究，2010，24（3）：750-751.

[2]陈爱琴，茹卫芳，缪建平.颅内动脉瘤再出血的危险因素和护理对策[J].护理与康复，2004，3（2）：30-31.

[3]王金霞，曹婷，李莉.颞前浅动脉-大脑中动脉搭桥患者的围手术期护理[J].护理学杂志，2008，23（6）：20-21.