房定亚教授治疗白塞病合并葡萄膜炎经验浅释

【摘 要】 白塞病累及眼部者常表现为葡萄膜炎，预后不佳，需要局部或者全身运用激素治疗。房定亚教授为著名的风湿病专家，临床中根据白塞病血管炎的病理表现，以甘草泻心汤加减治疗白塞病合并葡萄膜炎急性期，以四妙勇安汤加减治疗缓解期，取得较好疗效。

【关键词】 白塞病；葡萄膜炎；甘草泻心汤；四妙勇安汤；房定亚

白塞病又称口-眼-生殖器综合征，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，其病理表现为血管炎，全身大、中、小动脉均可累及，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病。眼部受累者预后不佳，常表现葡萄膜炎，反复发作，最终致盲，值得临床重视。

房定亚教授长期从事风湿性疾病的临床研究，中医药理论造诣深厚，临床经验丰富，临证中广泛汲取和采纳现代科学技术的研究成果，中西医结合，善于运用中医理论重新认识疾病的病理改变，深入探讨疾病的本质，现介绍房定亚教授治疗白塞病合并葡萄膜炎经验，以飨读者。

1 分期论治

葡萄膜炎是白塞病常见的表现之一，发生率为70%以上[1]，通常在首发症状出现后5年内发生，一般发病年龄约30岁，多双眼受累，男性葡萄膜炎的发病率明显高于女性，临床若不及时治疗，容易失明，文献报道约25%的患者视力下降，未经治疗的患者通常在5年内视力永久丧失[2]。白塞病属中医学“狐惑病”范畴，《金匮要略・百合狐惑阴阳毒》中指出：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声，甘草泻心汤主之。”还指出：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”临床治疗选方以甘草泻心汤及赤小豆当归散较多。房定亚教授认为，根据患者口腔溃疡、外阴溃疡、眼部充血疼痛等表现，属于湿热蕴毒成瘀之证，且其病理表现为血管炎，分期采用四妙勇安汤联合甘草泻心汤及赤小豆当归散治疗白塞病，效果较好。

在本病的急性期，主要表现为前房炎症浸润，出现睫状肌炎引起的调节障碍造成眼的损伤，进一步出现眼内压升高，引起角膜水肿，虹膜、周边角膜及晶体的粘连，通过房水动力学的改变而影响视力[3]。此期降低眼压为第一要务。房定亚教授认为，眼压高病理在于炎症引起的房水生成过多或排出不畅，中医学考虑为水液运行不畅，且目赤如鸠眼，房定亚教授擅用大黄、芒硝合甘草泻心汤加减治疗。现代药理研究表明，大黄、芒硝具有类似输液治疗的血液稀释作用，通过药物的渗透压作用，调动机体的自身体液向血管内转移，从而达到解除微循环障碍，恢复组织和细胞正常代谢及正常血流供给的目的。房定亚教授根据甘草泻心汤应用，选择生甘草、炙甘草合用，治疗口腔溃疡。甘草性平味甘，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药等功效。《神农本草经》指出：“甘草味甘平，无毒，主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力气，金疮肿，解毒。”说明甘草具有扶助正气、祛除邪气之功效。现代药理研究也表明，甘草的主要成分甘草甜素、甘草次酸和甘草苷、总黄酮等有防治溃疡的作用，能促进溃疡面的愈合。此外，甘草的成分甘草酸苷、甘草黄酮还具有类糖皮质激素样抗炎作用，而无明显糖皮质激素的其他不良反应，故临床上可生甘草、炙甘草配合使用，生甘草清热解毒，炙甘草顾护脾胃，协同增效。房定亚教授认为，热毒损伤络脉，可导致瘀血内生，加用赤小豆、蒲黄、牡丹皮、赤芍等活血通络；苏叶、薄荷清热利湿解毒；儿茶收湿敛疮，促进溃疡愈合；酌加生地黄补肾，对抗糖皮质激素的不良反应。诸药合用，共奏清热利湿、活血解毒之效。

病情缓解期，缓则治本。从白塞病的基本病理表现血管炎出发，房定亚教授常采用四妙勇安汤治疗。四妙勇安汤出自《验方新编》，具有清热解毒、活血止痛之功效，原用于治疗热毒炽盛之脱疽，《中医方剂临床手册》中指出：“本方重用银花清热解毒为主药；玄参滋阴清热为辅药；当归和血和营为佐药；甘草和中解毒为使药。本方特点，药味少，效用专。治疗脱疽溃烂，热毒正盛，而阴血耗伤者，甚为合适。”且现代药理研究显示，四妙勇安汤合方具有抗炎、解毒、扩张血管的功效[4-5]。房定亚教授认为，其热毒病机与白塞病中医病机相同，白塞病、大动脉炎等疾病表现为热毒壅盛之血管炎者，均可加减应用[6]。热毒症状明显者，金银花、当归、玄参量可加至30 g。此外在临证中若患者表现以出血为主，伴有舌质红绛、脉细数时常选用犀角地黄汤（水牛角30 g、生地黄20 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g）清营凉血止血为治。根据症状，出血明显者，加用槐花、黄芩、白茅根、紫草等止血药；渗出、血瘀较为突出者，加用柴胡、大黄等化瘀药[7]。

2 病案举例

患者，男，28岁，2015年4月12日初诊。间断口腔溃疡10年余，视力下降1年余。患者10年前无明显诱因出现口腔溃疡未予重视，未系统诊治。此后间断发作，熬夜及压力大时明显。2014年

4月无明显诱因出现双眼发红，视力下降，就诊于北京某医院，发现眼压高，考虑白塞病、葡萄膜炎，予醋酸泼尼松片40 mg，每日1次，口服；环孢素50 mg，每日2次，口服，抑制免疫。服药后眼部症状改善，激素逐渐减量。2014年8月因劳累后再次复发，并发现双眼白内障，行手术治疗。术后继续口服醋酸泼尼松片，每次15 mg，每日1次，口服；环孢素每次50 mg，每日2次，口服。病情不稳定，间断发作，为求进一步中西医结合诊治来本院就诊。症见：口腔溃疡1处约1 cm×2 cm，双眼结膜发红，时有流泪，眼压偏高[双眼压

25 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），左眼视力0.1，右眼视力0.4]，p膝关节疼痛，无结节红斑、无外溃疡，满月脸，面部散在痤疮，小便调，大便干结，3～4 d 1次。舌红，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：①白塞病；②葡萄膜炎。中医诊断：狐惑病，辨证湿热蕴毒。处方：生大黄（后下）8 g、芒硝（分冲）3 g、炙甘草8 g、生甘草8 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黄10 g、苏叶10 g、薄荷5 g、儿茶3 g、生地黄15 g。7剂，水煎，分2次早、晚温服。并嘱少熬夜，忌辛辣刺激饮食。