急性胰腺炎的CT诊断价值及时机

[摘要] 目的：提高对急性胰腺炎的CT诊断水平。方法：对经临床和手术明确诊断的57例急性胰腺炎CT表现结合文献进行分析。结果：57例急性胰腺炎中CT诊断为急性水肿型胰腺炎36例，急性坏死型胰腺炎21例，其中，5例经手术证实，52例经临床、实验室及腹腔穿刺证实。结论：CT是诊断急性胰腺炎简便、有效的方法，特别是增强扫描对鉴别急性胰腺炎的病变类型具有很高的敏感性，可根据临床表现选择适宜的检查时机和方法。

[关键词] 急性胰腺炎；CT诊断；增强扫描

[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-084-02

急性胰腺炎是一个多环节、多因素的疾病。主要为胰腺的间质性炎症，它发病急，病情重，尤其重症急性胰腺炎的死亡率高，可达15%～30%。我地区因食肉及饮酒较多，是急性胰腺炎的多发区，本文就CT在急性胰腺炎中的诊断价值及时机，总结了57份病例并结合文献做出了一些探讨，现报道如下：

1资料与方法

本组57例患者，男41例，女16例，年龄26～70岁，平均48岁。28例有暴饮暴食史，18例有胆结石，25例有胆囊炎。所有患者均在发病3 d内进行CT检查，空腹５ h，扫描前30 min口服1.5%泛影葡胺500 ml，扫描时再服300 ml。扫描范围从下胸部（肺静脉平面）至盆底区域。层距和层厚采用10 mm×10 mm，胰腺区域扫描采用5 mm×5 mm薄层扫描。经肘静脉注入60%优维显80 ml造影剂，注药速度3 ml/s，注药后15 s开始扫描。显示胰腺周围筋膜、韧带及脂肪组织时，窗宽为400左右。

2结果

57例患者中CT诊断为急性水肿型胰腺炎36例，急性坏死型胰腺炎21例，其中5例经手术证实，52例经临床、实验室（血、尿淀粉酶）及腹腔穿刺证实。其中，发生胰腺周围水肿52例，肾前筋膜受累53例，腹膜后间隙改变45例，胃肠道改变38例，腹腔积液5例，胸腔积液2例。并发胰腺假囊肿6例，胰腺脓肿1例，包裹性积液4例。

急性水肿型胰腺炎CT表现：胰腺局部性和弥漫性增大，胰腺边缘不清，形态饱满、密度一般较均匀，增强扫描显示胰腺实质轻度不均匀强化，没有灌注缺损区。急性坏死型胰腺炎表现：腺体明显增大，“羽毛”状结构消失，内部密度不均，局部密度增高（CT值常高于60 Hu）提示有出血。增强扫描低强化（增强的CT值低于50 Hu，正常区的增强为50～100 Hu），说明胰腺有坏死。

3讨论

由于胰腺是腹膜后器官，位于腹膜后间隙的肾旁前间隙内。肾旁前间隙两侧潜在相通，头尾方向范围很宽广，含有较多的脂肪组织及少量结缔组织，并有十二指肠、结肠的腹膜后部分。由于胰液渗漏到胰腺的间质内并进而可渗漏到周围的组织间隙内，所以胰腺炎除了可使胰腺及胰周受累外，可向胰腺外区域扩散，甚至可达距胰腺很远的区域[1，2]。因此，急性胰腺炎除胰腺局部CT表现外，还有以下范围很广的表现。

3.1急性胰腺炎时表现

3.1.1胰腺周围水肿早期即可出现，主要表现为肾旁前间隙内原脂肪组织密度加大，间隙因水肿而范围扩大。水肿和积液都可在病变区内显示少许纤细的间隔，也可表现为蜂窝织炎。

3.1.2肾前筋膜受累正常肾前筋膜一般仅1～2 mm厚，纤细均匀，若超过3 mm时为增厚，继之可导致肾后筋膜及侧椎筋膜增厚。由于肾后筋膜分两层，肾后筋膜内可产生蜂窝织炎或水肿，甚至出血、化脓等改变。

3.1.3腹膜后间隙改变急性胰腺炎向前扩散，病变由横结肠及小肠系膜的根部向肠系膜扩散可引起水肿、积液、蜂窝织炎、出血、坏死等。

3.1.4胃肠道改变急性胰腺炎可影响相邻胃壁产生局限性胃壁增厚，十二指肠降段可因胰头增大或胰周水肿炎性浸润而产生推移和压迫表现，可影响十二指肠及小肠，产生麻痹性肠胀气，可使升、降结肠壁受累，严重时可产生脾曲结肠部位的痉挛、缺血性萎缩、狭窄、梗阻。

3.1.5腹、胸腔积液及远距离扩散急性胰腺炎向前扩散可累及后腹膜引起腹腔积液，腹膜增厚，也可由网膜囊积液经网膜孔而进入腹腔，向上可累及膈肌引起胸膜的增厚及胸腔积液，以左侧更为常见。

3.2常见并发症CT表现

3.2.1急性液体积聚发生在急性胰腺炎早期，位于胰腺内和胰周。CT表现为无囊壁包裹的液体积聚，多见于小网膜囊和右肾旁间隙，一半以上的能自行吸收。

3.2.2急性胰腺炎假性囊肿指急性胰腺炎发生后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的包括由坏死组织，陈旧血液和分泌物积聚所形成的囊性病变。一般4周以后才能形成，6周后有较坚实的包膜形成，进一步吸收的机会减少，持续12周以上则不能自发吸收。

3.2.3胰腺脓肿胰腺及胰周积液感染或蜂窝织炎进一步发展可形成脓肿。常见于坏死型胰腺炎，一般发生于发病后的3～4周，CT表现通常为局限的、不同大小和形状的低密度的液体积聚，可出现“气泡”征。当临床有感染征象、CT表现不典型时可在CT定位下经皮细针穿刺进行细菌学检查。

3.2.4胃肠道和胆道并发症急性胰腺炎胰酶外溢可引起胃肠道的非特异性炎症、黏膜水肿。巨大囊肿可压迫胃肠道，胰头炎症水肿或巨大囊肿可压迫胆总管引起相应的改变。

3.2.5腹腔实性脏器并发症炎性渗出可累及邻近的实性脏器，如脾、肾和肝脏。脾受累最常见，CT可见脾脏包膜下和实质内积液或假性囊肿，重者可出现栓塞和出血。

3.3急性胰腺炎严重度指数

见表1、表2。

急性胰腺炎严重指数（1～10分）＝Balthazar记分（0～4分）＋坏死记分（0、2、4、6分）严重指数分为0～3，4～6，7～10三组，能较正确地反映患者的预后。当严重指数为0或1时，患者不致病，也无病死率；当2时只有4％的致病率，但无病死率；严重指数达7~10时，则并发症发生率高达92％，病死率也可达17％[2]。

3.4 CT检查急性胰腺炎的时机[3]

一般认为有临床表现，血淀粉酶高即作CT检查，我们认为CT检查是必须的，而大多数学者认为增强CT扫描不宜过早，除非诊断不明确，否则应在2～3 d左右进行，因为一般的无菌坏死需经1～2 d才能形成，早期用造影剂可能加重胰腺的出血坏死和肾功能障碍[3]。

3.5 CT检查急性胰腺炎的优点和不足

尽管CT检查是诊断急性胰腺炎的简便、有效的方法，尤其是增强CT对鉴别急性胰腺炎病变类型敏感，但也存在着某些潜在的缺陷，如X射线的辐射、对比剂的肾毒性作用和轻度胰腺炎的不敏感。少数间质胰腺炎或存在脂肪浸润的非急性胰腺炎患者，在CT增强扫描时也可不增强或增强减少，以至误诊为胰腺坏死。对于增强CT时造影剂是否加重急性胰腺炎患者的病情尚无定论。

[参考文献]

[1]闵鹏秋.急性胰腺炎病变及其扩散途径的CT表现[J].中国医学计算机成像杂志，2002，4：238-242.

[2]竹晓雷.急性胰腺炎引起胰液积聚的CT评价[J].中国医药导报，2007-4（16）：140.

[3]陈九和.胆源性胰腺炎的新认识[J].中国医学计算机成像杂志，2002，4：235.

[4]汪良芝.CT检查在急性胰腺炎诊断中的应用[J].实用放射学杂志 ，2005,4:428-430.

（收稿日期：2008-01-07）

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