介入栓塞治疗在剖宫产术后出血中的应用

【关键词】

剖宫产；栓塞治疗性；产后出血

作者单位：463300河南省汝南县人民医院

产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其发生率为2%～11%。剖宫产作为产科临床的常用手术，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，据报道剖宫产率在逐年上升，剖宫产术后出血在产后出血中占70%～80%。产后出血，尤其是术中出血又是剖宫产术近期最常见、最严重的并发症之一，往往短时间内出血量大，若不进行及时、适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡。为挽救生命需行子宫切除术。但手术创伤大、并发症高,而且患者因此丧失生育能力。

成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。如何及时、准确的治疗严重的晚期产后出血，是临床医师关注的课题。随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用，子宫动脉塞治疗产后出血已取得较好的临床疗效，避免了因非手术治疗无效而切除子宫给患者带来的身心伤害。我院自2007~2010年之间共收治12例剖宫产术后晚期产后出血患者，采用选择性盆腔动脉栓塞术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例晚期产后出血患者均经保守治疗无效行介入栓塞治疗，年龄22～34岁，平均27岁，初产妇8例，经产妇4例。出血时间最早为产后7 d，最晚为产后30 d，出血量最少800 ml，最多达3 000 ml，发生失血性休克1例，继发性弥漫性血管内凝血(DIC)2例。

1.2 方法

补充血容量，纠正休克，数字减影动脉造影术DSA监视下，采用Selinger技术行右侧股动脉穿刺，分别对两侧髂内动脉插管和造影，了解出血部位及出血的动脉分支，用2 mm×2 mm明胶海绵栓塞两侧髂内动脉前干支或子宫动脉，术后DSA显影动脉完全栓塞，证实无出血后将导管与皮肤缝合固定，观察24 h后拔管。术后常规预防感染治疗，观察生命体征，并发症予以对症处理。

1.3 观察指标

①出血时间：从栓塞结束至阴道流血停止的时间。②子宫复旧情况。③并发症：详细记录术后患者每天的体温、脉搏、呼吸、血压，仔细观察有无子宫部位疼痛、臀部疼痛、下肢麻木、乏力等症状。

2 结果

8例晚期产后出血患者经介入治疗阴道出血明显减少，仅有少量血性分泌物，术后生命体征平稳，栓塞手术均一次成功，经止血剂、预防感染后，痊愈出院。

3 讨论

3.1 剖宫产术后晚期产后出血的诊断

近年来，随着剖宫产率增加，晚期产后出血发生率也明显上升1］。目前剖宫产术式多采取子宫下段横切口，子宫切口愈合不良致晚期产后大量出血病例屡见不鲜，多发生在术后2～4周。其主要原因有：子宫切口感染、切口过高或过低、切口偏向左侧、缝扎组织层次不正确、产妇患重度贫血(血红蛋白＜60 g/L)、重度营养不良、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血2］。结合剖宫产病史，依据临床表现及B超等辅助检查结果，可确定出血部位、原因，并及时作出诊断。

3.2 治疗方法的选择

剖宫产术后晚期产后出血的治疗包括：抗感染、促进子宫收缩、刮宫、清创、瘢痕修补、髂内动脉结扎乃至子宫切除等。结扎髂内动脉后，远端末梢动脉压下降84％，平均动脉压下降24％，血流减少48％，不能有效控制出血3］。由于髂内动脉远端管腔结扎后并没有闭锁，血流可以通过其余交通支进入子宫动脉，故有再发生出血之虞。子宫切除意味着子宫永久丧失，将对生育年龄妇女生理及心理造成较大影响。本研究对8例严重晚期产后出血患者，经抗感染、刺激子宫收缩、应用宫缩剂、止血等处理无效情况下，均实施动脉栓塞治疗，出血迅速控制，取得了满意效果。

3.3 采用Seldinger3］法行双侧子宫动脉栓塞，栓塞剂明胶海绵是无毒、无抗原性的蛋白肽类物质，在血管内引起血小板的凝集及纤维蛋白原沉积，并引起血管痉挛而达到较好的止血效果。新鲜的明胶海绵颗粒是可吸收的中效栓塞剂，在栓塞后2～3周后即可被血管吸收，血液复通;且它只能栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫可获得少量血供，不致出现盆腔器官坏死，不影响子宫、卵巢的血供，不影响内分泌及再生育4］。该方法创伤小、治疗时间短、痛苦小，止血效果肯定，保存了患者的子宫，提高了生活质量，使患者身心免受伤害。近年来，外科技术趋向于微创化，即将医源性的创伤尽可能减小到最低限度，以期获得理想的疗法。而介入疗法与外科技术相比，其最大优点就在于创伤小，患者痛苦少，危险性低，康复快，疗效可靠，可保留生育能力等。介入治疗适用于麻醉有一定危险性、经积极保守治疗仍有出血倾向者、晚期产后出血、剖宫产术后及宫腔填纱后仍有出血的患者。随着各种新知识和新技术的普及，我们更应注重使用微创技术来治疗产后出血，甚至可望预防性应用于有潜在出血倾向的患者。随着剖宫产率的升高，产后出血的发病率有上升趋势，因此介入治疗必将获得长足发展。

综上所述，介入栓塞治疗剖宫产术后晚期产后出血的意义在于通过血管造影，准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，选择性地进行血管栓塞，达到迅速止血的目的，且治疗时间短，止血部位准确，见效快，术后并发症少，患者康复快，保留女性生殖器官，容易被患者接受。因此，对于剖宫产术后晚期产后患者，若反复阴道出血，应警惕子宫动脉出血和子宫切口裂开的可能性，应及时给予介入放射的诊断，以实施积极的病因治疗。

参 考 文 献

［1］ 郑红兵,何福仙,岳静,等.晚期产后出血114例临床分析.中国实用妇科和产科杂志,2002,18(6):345346.

［2］ 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社,1999:835837.

［3］ 刘殿芹,岳天孚.介入栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后出血.天津医药,2002,30(1):48.

［4］ 陈显贵,林贵.介入放射学.上海:上海医科大学出版社,1989:531.

［5］ 曾月膺,韩宋林.产后大出血应用动脉栓塞一例.中华妇产科杂志,1998,33(12):719.