转换治疗应对抗病毒疗效不佳

由于拉米夫定耐药问题的日益突出,耐药位点有别于拉米夫定的阿德福韦酯得到了广泛应用。阿德福韦酯耐药发生率低于拉米夫定,而且价格不贵,许多临床医生首先选用它。然而,阿德福韦酯单药短期治疗疗效较弱,耐药率也呈逐年升高的趋势,与拉米夫定的联合使用也会导致更加严峻的耐药问题。未来几年,临床医生将面对阿德福韦酯疗效不佳和耐药的挑战。

短期疗效不佳,长期耐药增加

阿德福韦酯因有肾毒性,所以临床上将原本每天使用30 毫克的剂量改为每天使用10 毫克。由于剂量的降低,阿德福韦酯单药短期治疗疗效被削弱。e 抗原阳性慢性乙肝核苷初治,若使用阿德福韦酯,1 年时只有21%的患者HBV DNA 降至不可测水平。循证医学证明,阿德福韦酯短期疗效不佳的患者,未来耐药发生率会增加,而且阿德福韦酯累计耐药率也呈逐年增加的趋势,所以短期疗效不佳应尽早考虑转换治疗。

转换治疗应对疗效不佳及耐药

转换时机

在临床工作中,医生通常将阿德福韦酯转换治疗的观察时间点选择在48 周。但近年来,国际上各重要指南建议将这个观察时间点提前至24 周。2009年更新的美国乙肝治疗规范对于这一观察时间点的推荐如下:当阿德福韦酯治疗24 周时间,若HBV DNA>104 拷贝/ 毫升,需要改变治疗方案;若24 周时,H BV D N A 载量介于300 ～104 拷贝/ 毫升,可继续观察至48 周,仍未转阴,则需要改变治疗方案。循证医学的证据表明,阿德福韦酯转换治疗,早处理比晚处理好。

转换方案

阿德福韦酯转换治疗的方法尽管存在争议,但主要的方案有两种。

方案一:加用或换用拉米夫定

阿德福韦酯有2 个耐药位点,如果存在181 位点耐药突变,阿德福韦酯耐药后加用拉米夫定,疗效会明显降低,很难使HBV DNA降至不可测水平。如果只是短期疗效不佳而并未发生阿德福韦酯耐药,那么加用还是换用拉米夫定存在争议。由于很多医院不具备耐药位点检测的条件,因此调整方案还需临床医生根据临床经验来把握。

方案二:换用或者加用恩替卡韦

恩替卡韦在核苷初治慢性乙肝患者中具有强效抑制病毒、低耐药的特点,而且恩替卡韦与阿德福韦酯无交叉耐药位点,即使存在181位点耐药也不会降低恩替卡韦的疗效,恩替卡韦不受阿德福韦酯经治或耐药的影响,所以在阿德福韦酯转换治疗时,恩替卡韦具有优势。研究证实:阿德福韦酯应答不佳患者,换用恩替卡韦后,12 个月和24个月分别有65% 和75%的患者达到了完全的病毒抑制,换用后没有观察到丙氨酸转氨酶(ALT)反弹。

阿德福韦酯加用恩替卡韦好,还是换用恩替卡韦好,目前还缺乏有力的循证医学证据,相信随着临床经验的积累会达成共识的。若已明确判断阿德福韦酯耐药,较多的医学专家倾向于在继续使用阿德福韦酯的基础上加用恩替卡韦。

总之,阿德福韦酯短期疗效不佳可直接换用恩替卡韦,确定为阿德福韦酯耐药可加用或换用恩替卡韦。