台湾 社区家庭医师制度

基层医师在不影响各自诊所业务的前提下，由医院聘为兼职医师在医院开诊，至少每周一次，成立“共同照护门诊”。“共同照护门诊”双方形成合作关系而非雇佣关系，以克服诊所与医院间彼此缺乏合作的困难，逐步建立诊所与医院的新伙伴关系。

社区家庭医师制度应运而生

我国台湾地区已进入高龄化社会，预计到2020年，老年人口将达到14%。快速的人口老化引发了新的医疗问题，慢性病医疗以及长期照护的需求大幅度增加。但目前的医疗设施与照顾模式大部分是为了处理急性问题，对于慢性疾病特别是关系到病人行为改变、心理咨询与各种专业协同照顾的部分有明显的不足。许多慢性病人缺乏长期的健康监测，使得慢性疾病控制不良，各种急性并发症增加，进一步占用了宝贵的医疗资源。

为解决上述问题，社区家庭医师制度应运而生。社区家庭医师制度以基层开业医师为基本成员，结合社区内医院的医疗资源，组成社区照护网络，以实现家庭和社区的健康目标。它可以提供全方位的医疗照护，提升医疗品质；可以建立基层医疗诊所与医院的合作关系，为社区居民提供周全性、协调性与持续性的服务；促进分级医疗及双向转诊；减少医疗浪费，合理控制医疗支出。

社区家庭医师制度主要内容

开办共同照护门诊。为提供社区居民完整性的医疗及健康照护，基层医师团队在不影响各自诊所业务的提前下，由医院聘为兼任医师，并在医院开诊，至少每周一个诊次，成立整合照护的“共同照护门诊”。“共同照护门诊”是由医院与基层医师团队的医师合办的联合执业模式，双方形成合作关系而非雇佣关系，以克服诊所与医院间彼此缺乏合作的困难，逐步建立诊所与医院的新伙伴关系。基层医师团队医师可以利用在医院出诊的时段，将诊所病人安排到医院进行必要的治疗，也可以利用医院的仪器设备为病人进行必要的检查，解决病人在医疗上的问题，真正落实由基层医师与医院来共同照护病人。

建立社区照护网络。家庭医师制度的顺利推动必须依赖社区照护网络的建立，亦即经由“疾病管理”、“个案管理”发展至“照护管理”，以“共同照护门诊”为基础，主动关心特定病人的健康，并逐步在社区中扩大照顾的范围，建立照护网络系统。

社区照护网络以“疾病管理”的概念为核心，促使居民认同家庭医师，也促使家庭医师主动关心社区居民的健康。“疾病管理”以单一疾病为对象，可在特定疾病治疗过程中有效利用医疗资源，但涵盖范围毕竟有限；“个案管理”则是以个人为关注核心，不再局限于单纯的疾病；“照护管理”则是在此基础上逐步扩大为以整个家庭成员为关注核心，实现家庭健康的目标。以慢性病人为对象的“个案管理”与以家庭成员为对象的“照护管理”都涉及多种卫生服务机构，包括卫生所、长期照护、日间照护、护理之家、老人养护中心等。在家庭医师制度中，医院与诊所承担重要的医疗服务工作，其它机构则分别承担健康促进、疾病预防、早期发现及康复工作。

以糖尿病的照护为例，社区可成立包括医师、营养师、护理人员在内的医疗团队，针对特定的病人提供长期照顾。在照顾的过程中，将关注的范围扩及病人家庭成员，即可逐步落实以“社区为范围、家庭为单位、个人为对象”的照顾理念。

宣导健康家庭观念。家庭医师制度的推广有赖于基层医师与社区居民的互动，以此逐渐改变群众喜欢到大医院的求医行为。需要透过卫生教育让社区居民改变观念，了解家庭与健康的关联，以及以家庭为单位进行医疗照护的优点，使他们愿意经由家庭医师的照顾，接受以家庭为单位的医疗服务，亦即由整个社区医疗群共同照护一个家庭。

除了宣导健康家庭观念之外，另一项重要的任务是提升居民的健康知识。宣导健康家庭观念、提升居民健康知识是社区医疗群的重要任务。过去，一般医疗机构及医师都认为给予群众适当的卫生教育是卫生主管机关的责任，事实上，医师及医院对于健康教育的积极参与能收到更大的成效。让群众拥有正确的保健知识，养成正确的就医态度，与医师共同面对疾病、认识疾病，就能使他们不滥用医疗资源，不延误病情，一方面可以达到维护健康的目标，一方面也可以减少医疗资源的浪费。

改善医疗服务品质。另外，家庭医师制度也要求医师除了扮演医疗者的角色外，还要扮演协调者、领导者、鼓励者与监督者的角色，从对病人个人健康的关心扩大到对病人家庭成员健康的关心。因此，医师应以家庭的观点来了解患者的健康问题，并积极参与社区健康促进活动。