1例行胎儿镜下激光凝固术后并发急性左心衰患者的护理

【摘 要】报告了1例双胎输血综合征行胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术后并发急性左心衰患者护理，认为氧疗、卧位、镇痛镇静等及时有效的对症治疗和护理十分重要，并运用合作型干预方式予以相应的心理护理。患者术后12天康复出院。

【关键词】胎儿镜；心理护理；护理

双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）双胎妊娠的严重并发症，不进行治疗围生儿患病率及死亡率较高[1]。对于TTTSⅡ～Ⅲ期患者，目前公认的建议是胎儿镜激光治疗[1-2]，据文献报道胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术（fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses，FLC）治疗TTTS可提高胎儿存活率[3]，胎儿镜手术为微创手术，术中及术后引起的母体并发症较少且多不严重，少有报道胎儿镜术后发生心衰的案例，我院于2015年成功救治1例TTTS行FLC治疗后并发急性左心衰患者，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者女，24岁，孕1产0孕27周，8天前无诱因下自觉下腹部胀痛，呈进行性加剧，无阴道流血流液，无胸闷气急等不适，5天前在外院硫酸镁治疗，未见下腹胀痛明显缓解，遂来我院就诊。B超提示“宫内孕，双活胎，A胎儿羊水过多，B胎儿羊水过少，紧贴宫腔右上方，双胎输血综合症可能，宫颈管长1.7cm，内口闭。经产前诊断中心专家组会诊后，诊断为孕1产0孕27周ROA/RSCA待产，双胎输血综合症，单绒毛膜双羊膜囊双胎，晚期先兆流产，收治入院。

患者入院后予盐酸利托君（安宝）静脉滴注抑制宫缩治疗，2日后在硬膜外麻醉下行胎儿镜检查+选择性胎盘血管激光凝固术。手术过程顺利，术后予腹部切口沙袋加压，硫酸镁针抑制宫缩。术后1日晨起突发胸闷、气急、端坐呼吸，咳嗽咳粉红色泡沫样痰，心率增快至110～128次/分，血氧饱和度下降至80～85%，呼吸偏快22～28次/分，血压102～118/59～69mmHg。辅助检查：急诊血BNP升高至2583pg/ml；胸片提示两肺渗出性病变，两肺门增浓，考虑肺水肿可能；产科B超提示贴附胎儿胎心消失，心胸增大。产科会诊后考虑急性左心衰，患者及家属沟通后决定放弃胎儿。因血氧饱和度持续偏低，行气管插管，呼吸机支持治疗，病情稳定后行剖宫产手术终止妊娠。手术经过顺利，术后产妇神智清，生命体征平稳，呼吸机PC模式支持通气，中心静脉压正常，继续镇痛镇静、抗炎、利尿、化痰、扩血管治疗，宫底脐下一指，质硬，阴道流血少，切口敷料干燥，24小时进出量基本平衡。于术后3日拔除气管插管，术后5日返回普通病房，术后12日康复出院。

2 护理

2.1 FLC手术术后护理

患者术后予去枕平卧、暂禁食6小时，监测生命体征、宫缩、阴道流血及切口敷料B血渗液情况q1h，多普勒胎心q2h。腹部切口无菌敷料覆盖，砂袋加压，留置导尿长期开放24h，注射用阿奇霉素预防感染，硫酸镁40mg加入5%葡萄糖液静脉滴注40滴/分抑制宫缩。该患者术后6小时进半流食，液体入量1500ml，留置导尿管通畅，尿量900ml，尿色清，无明显宫缩，切口敷料干燥，无羊水渗出，无阴道流血流液。夜间床头抬高30°休息，睡眠可，无胸闷气急不适，于术后1日晨起突发胸闷气急、端坐呼吸，咳嗽咳粉红色泡沫样痰。

2.2 妊娠合并急性左心衰的护理

2.2.1 严密观察病情变化，保持呼吸道通畅：患者妊娠期间无妊娠合并心脏病，因行FLC手术后突发急性左心衰，及时病情观察，发现异常信号，给予患者特级护理，单独病室，持续心电监护，血氧饱和度监护，每15min记录生命体征1次，每2小时监测中心静脉压（CVP），记24小时出入量。在此过程中患者曾有大量咳嗽，并咳粉红色泡沫样痰，我们准确评估及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并给予面罩吸氧，同时使用20%乙醇湿化，后病情严重，采用呼吸机PC模式支持治疗，加强肺泡气体交换，改善氧合，使患者SpO2达95%以上。

2.2.2 注意病人：患者FLC术后并发急性左心衰，突发胸闷气急，端坐呼吸，不能平卧，我们运用产科分娩床的优势抬高患者床头30°，背部靠以软枕，并同时使患者的双腿下垂75°～90°，以减少静脉回流，安放床栏，保证患者的安全和充足的休息，在病情稳定情况下每2小时翻身1次评估患者皮肤情况。该患者的护理过程中未进行约束，并且未出现坠床，压疮等护理并发症。

2.2.3 镇痛镇静药物的护理：该患者因病情需要予以呼吸机辅助通气，在病情略微稳定情况下行子宫下段剖宫产手术，剖宫产术后存在子宫收缩和腹部切口双重疼痛，我们用数字评分法（Numerical rating scale，NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次，按医嘱使用吗啡及力月西镇痛镇静治疗。该患者在气管插管期间疼痛评分维持在3分及以下，力月西用药量按RASS镇静评分，使其白天维持在0～-1分，夜间维持在-1～-2分。患者没有出现烦躁不安及人机对抗等情况，呼吸机拔管顺利。

2.2.4 合理使用药物的观察与护理：控制静脉补液速度，静滴速度控制在30滴/分，按医嘱使用强心、利尿、扩血管药物，详细记录24小时进出量及给药时间，微泵每小时推注量，密切观察电解质、酸碱平衡及CVP，及时汇报医生，调整药量。

2.3 心理护理

胎儿突发异常对孕妇是一种强烈的精神创伤，本例患者因能进行FLC手术给予希望到术后一天供血胎儿死亡，并且并发急性左心衰，经胎儿医学中心专家会诊，建议中止妊娠，病情的快速变化失去胎儿，内心存在极大的波动，并担心自己的生命，表现出紧张、焦虑、绝望等情绪，我院胎儿异常孕妇创伤干预小组成员及时介入，经三维筛选评估模型[4]评估后得分21分，说明其心理受到一定程度的损害，需社会支持系统参与干预，给予合作型干预模式进行心理护理。妊娠中晚期遭遇胎儿异常孕妇存在不同程度的心理障碍，正确的心理评估是有效干预的前提[5]，鼓励安慰并耐心陪伴患者，护士与家属共同合作，一起分析、讨论孕妇的心理特征，了解孕妇对该时间的认知态度，与家属一起制定心理疏导方案；给予情感支持、提供医学信息、减轻其精神负担，使其平稳度过这一时期。

3 小结

胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术是治疗双胎输血综合征的一个重要方法，围手术期护理中并发症的预防和观察是护理的重要环节，胎儿镜术后并发急性心力衰竭后循环系统的监护、心功能的维护及呼吸系统的护理至关重要。护士需严密监测患者病情变化，保持呼吸道通畅，改善肺泡通气；保持正确的，减少静脉回流；按医嘱用药，观察药物反应；特别要注意做好患者及家属的心理护理，保持情绪平稳，确保患者从整体上得到良好的照顾。

【参考文献】

[1]彭软，李珠玉，谢红宁，等.双胎输血综合征宫内治疗后供血胎和受血胎预后的比较[J].中山大学学报：医学科学版，2015，36（1）：102-107.

[2]Rossi AC，D’Addario V.Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome： a meta analysis and review of literature[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198：147-152.

[3]原鹏波，赵扬玉，熊光武，魏瑗，71例双胎输血综合征的妊娠结局[J].中华围产医学杂志，2014，17（2）：82-87.

[4]余晓燕，邵卫红，徐凌燕，等.三维筛选评估模型在胎儿异常孕产妇心理护理中的应用[J].中华护理杂志，2010，9：848-849.

[5]陈亚岚，钱小芳，刘桂华，等.胎儿异常引产家长心理健康状况的研究进展[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2015，1：80-83.