足拇外翻危险因素的病例对照研究

[摘要] 目的 分析足拇外翻的发病危险因素。 方法 采用病例对照研究方法将近2年在我院门诊就诊的500例足拇外翻患者设为病例组，将同期来我院体检的500例健康人设为对照组。两组在年龄、地区、性别等方面无统计学差异，且对照组无足拇外翻和其他骨骼畸形等病变，回顾性分析遗传因素和生活习惯与足拇外翻的相关性。 结果 以第一跖骨头为圆形作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05。以跖间角过大作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05。以跖骨内收作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05。以籽骨位置异常作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05。 结论 第一跖骨头为圆形、跖间角过大、跖骨内收、先天性籽骨异常与足拇外翻的发病关系确切，可以利用其筛查足拇外翻易患人群，提出针对性的防治措施，降低足拇外翻的发病率，值得进一步研究与探讨。

[关键词] 拇外翻；危险因素；第一跖骨头圆形；跖间角过大；跖骨内收；先天性籽骨异常

[中图分类号] R682 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）19-0029-03

拇外翻是指拇指向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，其病因病理尚不明确。一般认为拇趾向外偏斜超过15°即可诊断为拇外翻，拇外翻后不仅影响美观与穿鞋，更为重要地是继发疼痛对足的基本负重及行走功能有较大影响。近年来，由于生活水平提高，拇外翻就诊率有增高的趋势，但没有一种手术可以解决拇外翻的所有问题。因此，发现拇外翻的危险因素，根据其发病特点，提出针对性的防治措施，对于拇外翻的预防和治疗有着重要意义，能减少拇外翻的发病与术后复发。笔者在此主要着重研究了遗传因素和生活方式与拇外翻发病的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取病例对照研究方法，将近2年我院门诊就诊的500例拇外翻患者设为病例组，同期来我院体检的500例健康人设为对照组，两组在年龄、性别、地区分布等方面差异无统计学意义，且对照组无拇外翻和其他骨骼畸形等病变。病例组经临床症状、病史、体格检查、X线确诊，符合《实用骨科学》[1]诊断标准，排除病史资料不全、影像摄片质量较差无法读片及合并有风湿、类风湿、系统性红斑狼疮、痛风等慢性关节炎疾病的患者。其中病例组500例，男53例（10.60%），女447例（89.40%）；年龄15～70岁，平均（45.1±2.3）岁；对照组500例，男53例（10.60%），女447例（89.40%）；年龄16～69岁，平均（44.2±3.5）岁。两组间一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 测量方法与异常标准

所有测量均在足负重正位X线片上完成。观察第一跖骨头形态、根据足负重X线片测量拇外翻角（HVA）、第1、2跖间角（IMA）[2]，IMA>9°为异常，跖骨内收情况通过跖骨内翻角（MAA）判断，MAA>15°为异常，于足负重正位X线片观察籽骨位置是否存在异常，以胫侧籽骨越过第一跖骨中轴线偏向腓侧为异常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0软件分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采取χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第一跖骨头为圆形与拇外翻发病的关系

两组第一跖骨头为圆形的比较见表1。

2.2 跖间角过大与拇外翻发病的关系

两组跖间角过大与拇外翻发病的关系见表2。

2.3 两组受试者跖骨内收与拇外翻发病的关系

两组受试者跖骨内收与拇外翻发病的关系见表3。

2.4 两组受试者先天性籽骨异常与拇外翻发病的关系

两组受试者先天性籽骨异常与拇外翻发病的关系见表4。

3 讨论

3.1 拇外翻是一种常见的足部疾病

目前很多学者认为，发生足拇外翻的患者通常在足的解剖结构上存在着某种或某些缺陷[3]，例如第1、2跖骨间夹角过大、第一跖骨外形异常、跖骨位置紊乱等。而欧美有学者报道：拇外翻50%～60%有家族遗传病史，常表现为染色体显性遗传。与此同时，至少50%以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻，进一步表明遗传因素与拇外翻的密切关系。由于遗传直接决定了人体的结构和功能，因此当足部骨骼发育异常时，无疑增高了成年之后拇外翻发病的风险。20岁之前的骨骼发育决定了人一生的骨骼形态，从我们对拇外翻患者足部形态的观察统计可以发现，遗传因素导致患者足部骨骼发育异常，导致第一跖骨头的形态异常、位置异常及过度活动，最终导致患者成年之后的拇外翻。而诸如跖间角过大、跖骨内收等等，也是由于患者先天跖骨发育异常所致。在患者生长发育的过程中，机体为了适应这一“先天不足”情况，进行了各个方面的代偿，最终造成跖骨、趾骨、肌腱与关节等的相应易位，使得拇外翻不可避免。本研究着重研究了第一跖骨头为圆形、跖间角过大、跖骨内收、先天性籽骨异常这四个因素与拇外翻发病的关系，同时针对其他遗传因素和生活习惯对拇外翻发病的影响进行了探讨。结果显示：以第一跖骨头为圆形作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05；以跖间角过大作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05；以跖骨内收作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05；以先天性籽骨异常作为发病因素，病例组与对照组相比较，P < 0.05。

3.2 第一跖骨头形态异常

第一跖骨头的形态与拇趾是否外翻密切相关。第一跖骨头分为圆形、方形和方形带嵴[4]，后两种比较稳定。由于跖骨头参与组成第一跖趾关节，圆形的跖骨头比方形和方形带嵴的活动度更大。在第一跖趾关节活动度增大之后，容易产生跖侧第一跖楔韧带断裂，肌腱韧带不平衡，导致第一跖骨头抬升。由于包裹第一跖骨头所在第一跖趾关节的肌腱前方斜跨第一跖趾关节，止于第一跖骨；后方止于足舟骨和内侧楔骨，当第一跖趾关节的活动度增加之后，原有肌腱位置随之发生移动，不能起到原有的固定作用，导致跖趾关节移位变形，进而导致拇外翻的发生[5]。而即使在拇外翻的患者中，第一跖骨头偏方形的患者其拇外翻的角度也明显弱于第一跖骨头圆形的患者。

3.3 跖间角过大

在拇外翻的患者中，第1～2跖骨间角、第1～5跖骨间角明显大于正常足，但是其第2～5跖骨间角则无明显差异。这主要是由于跖内翻与拇外翻的互为因果关系：当存在第一跖骨内翻的时候，第一跖骨与足部其他跖骨之间形成一个向外成角，倘若第一跖骨内翻越严重，则此向外成角就越大。由此一来第一跖骨头的负重点开始由后前移，进而在冠状面上向内侧的内翻力臂增大，使得第一跖骨持续内翻，当内翻角增大的时候，原有附着在关节面上的韧带就变得越来越薄，使得拇外翻进一步加重；拇外翻越严重，则拇趾外旋程度越明显，使得第一跖骨头上抬，足部负重时力量转而用在第二跖骨头上，这样跖间角越来越大，反而推进拇趾外翻，如此往复循环，使得患者的拇外翻越发严重。

3.4 跖骨内收

跖骨内收是指前足相对中足和后足发生的内收畸形，常常与跖内翻共同存在[6]。两者的关系是：当前足在跖骨内收的情况下又有旋后时，称为跖骨内翻。这种情况主要发生于儿童，由于胫前肌腱肌力不平衡牵拉，导致其步行时足趾向内侧倾斜。严重时导致前足僵硬，不能外展，第1～2跖间角增大等等。若儿童时期不予以及时矫正，则成年后会成为僵硬性病变，并发不同程度的拇外翻，严重时需要手术治疗。

3.5 籽骨位置异常

妊娠第8周时，籽骨开始在拇短屈肌内出现，第12周时软骨化[7]。其中足部最重要的籽骨为位于第一跖骨头下拇短屈肌内外侧头内的两块籽骨，分别为内侧的胫侧籽骨和外侧的腓侧籽骨。籽骨位于跖骨头下方的籽骨沟内，被籽骨嵴限制运动，以保证关节的稳定。籽骨周围包括拇短屈肌、拇展肌、拇收肌、内/外侧跖籽骨韧带等等，结构相当复杂，而周围血供由足近端血管和足底血管提供。籽骨对于第一跖骨头和整个足部的正常活动有着极其重大的意义，除了分担第一跖骨头负重和抬高第一跖骨头之外，还将各种屈肌力集中于拇趾，增强其负重能力，协同保证足部各肌群的协调和力学平衡。目前而言，先天性籽骨缺如是罕见的，更多的是多分籽骨和籽骨位置异常。对于籽骨切除的患者来说，籽骨切除之后破坏了籽骨周围的平衡，特别是周围肌群的力量失衡，包括拇展肌、拇短屈肌、拇收肌等等。当一侧籽骨切除时，对于周围肌群的收缩影响不大，但当两侧全切时，对于足趾屈曲能力影响显著，会导致足趾背屈力量大于跖屈，导致拇趾内外侧肌力失衡，拇展肌向腹侧移位，力量减弱，拇收肌力量相对增强，增高拇外翻的发生率。

3.6 跖楔关节倾斜

第一跖楔关节是足内侧纵弓和中足横弓的重要组成部分，当内侧纵弓向内侧和跖侧移位时，导致了足趾与第一跖骨成角增大，第一跖楔关节不稳定，进而导致第一跖骨内收和其余趾骨的外展，如此反复使得拇长伸肌腱、拇长屈肌腱外偏，加大跖间角，进一步加重拇外翻。

3.7 第一跖骨过长

目前对于第一跖骨究竟是过长还是过短作为拇外翻的危险因素尚且存在争议。但在陆沛骅等[8]采用第一跖骨基底部截骨治疗拇外翻的研究中，从跖楔关节远端1 cm处截断，将第一跖骨外展、下压后纠正跖间角，同时纠正第一跖骨内收畸形及保证第一跖楔关节的活动性，起到了良好的疗效。

3.8 足弓改变

足弓的主要组成为拇展肌、拇收肌、拇短屈肌等等，在维持足第一跖趾关节的功能中起到重要作用。在足部运动时，用于维护足横弓的平衡，保证两侧籽骨的良好作用；当足部静止时，足弓用于维持足部张力，如果足弓受到损害，则产生第一跖骨内翻、其余趾骨外翻，拇长屈肌同籽骨脱位，失去原有功能，造成足横弓塌陷，最终导致拇外翻产生。

3.9 软组织适应性挛缩

软组织挛缩主要包括跟腱的挛缩和韧带的松弛。当跟腱挛缩时，足背屈遭到限制，同时足内侧压力增大，成为拇外翻的致病因素。而第一跖趾关节的关节韧带松弛时，拇趾失去牵拉，更容易在运动和承受压力的状态之下产生拇外翻。

3.10 穿高跟尖头鞋

由于拇外翻几乎只发生于穿鞋人群，因此大多数学者认为穿高跟鞋、尖头鞋是产生拇外翻的危险因素。统计资料显示，女性拇外翻的发病率明显高于男性，这也侧面为穿高跟尖头鞋是拇外翻的危险因素提供了证据。由于在穿高跟尖头鞋时，足前部被挤入前段窄小的区域内，此时的足部形态为第一趾骨外翻，跖内翻，拇长伸肌肌腱滑向拇趾外侧，促使第一跖骨进一步内翻。而此时为了维持足部的稳定，足内侧的拇收肌和拇短屈肌紧张收缩，牵扯拇趾外翻，同时导致足部的足弓和软组织韧带发生改变。

3.11 双下肢外旋位步态

当使用这种步态走路时，第一跖趾关节周围的韧带遭到牵拉，第一跖趾关节过度活动，可能导致拇外翻畸形的发展。

[参考文献]

[1] 桑志成，张永超，温建民，等. 拇趾跖籽关节炎与拇外翻畸形程度的相关性研究[J]. 中国中医骨伤科杂志，2012，11（20）：20-22.

[2] 董岩，张建中. 拇外翻籽骨位置变化及与跖趾关节功能关系的相关研究[J]. 中国矫形外科杂志，2008，4（16）：537-539.

[3] 付德林，沙汹涛，田艳丽，等. 第一跖骨近端斜楔形截骨联合软组织手术治疗重度拇外翻[J]. 中国美容医学，2012，2（21）：186-187.

[4] 王蓓. 足外翻病理研究进展[J]. 北京中医药大学学报，2008，3（44）：43-44.

[5] 桂鉴超，顾湘杰，王黎明，等. 第一跖楔关节矢状面活动范围的研究及临床意义[J]. 中华外科杂志，2005，2（43）：259-262.

[6] 王正义. 跖内收的外科治疗[C]//中华医学会第十二届骨科学术会议暨第五届国际COA学术大会骨科教程.2010：243-247.

[7] 张永超，桑志成. 第一跖骨头下籽骨的解剖及生物力学研究进展[J].中国骨伤，2011，1（24）：88-90.

[8] 陆沛骅，饶根云，陈大勇，等. 第一跖骨基底部截骨治疗足拇外翻[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，6（24）：555-556.

（收稿日期：2013-03-18）