后路椎间盘摘除联合两种不同植骨融合椎弓根内固定治疗退变性腰椎间盘突出症疗效分析

【摘要】 目的：总结后路椎间盘摘除自体椎间植骨和横突间植骨融合椎弓根内固定两种手术方法治疗退变性椎间盘突出症的疗效。方法：对76例（122个腰椎节段）退变性椎间盘突出症患者行后路椎间盘摘除自体骨移植融合椎弓根内固定术，其中45例采用自体骨椎间植骨，31例采用自体骨横突间植骨，同时随访观察初期的临床疗效。结果：76例获随访，时间6～76个月，疗效评定应用Oswestry功能障碍指数（ODI）评定。椎间融合组优31例，良10例。优良率91.1%，横突间融合组优25例，良4例，优良率93.5%。骨融合率椎间融合组100%，横突间融合组96.8%。结论：后路椎间盘摘除自体椎间植骨和横突间植骨融合椎弓根内固定两种手术方法治疗退变性腰椎间盘突出症，临床疗效满意。在认真探讨和明确LDH腰腿痛的主导致病机制后，针对性采用不同融合方式。横突间融合组费用和并发症更少。

【关键词】 退变性腰椎间盘突出症； 椎弓根螺钉固定； 椎间融合术； 横突间融合术

退变性腰椎间盘突出症是以背部或腰骶部的疼痛为主诉的一种症状，同时伴不同程度的下肢的放射痛，其属于椎间盘退变性疾病（DDD），常伴有腰椎其他方面退变性疾病，对其治疗方法尚有不同认识。2005年3月-2011年8月笔者通过对76例腰椎退变性椎间盘突出症患者的122个腰椎节段行后路椎间盘摘除，自体植骨融合椎弓根内固定术进行观察，其中45例采用自体骨椎间植骨（A组），31例采用自体骨横突间植骨（B组），取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组退变性腰椎间盘突出症患者76例，男46例，女30例，年龄36～73岁，平均年龄54.6岁。患者中合并腰椎管狭窄20例，合并腰椎滑脱15例（均为I度退变性滑脱），合并节段不稳26例，腰椎间盘突出术后复发4例，单纯退变性腰椎间盘突出9例，合并腰椎侧凸2例。术前均有腰痛，伴有不同程度下肢放射痛或麻木。直腿抬高试验或加强试验阳性。单节段病变共34例（L3/4 2例，L4/5 19例，L5/S1 13例）；多节段病变42例（L2/3、L3/4、L4/5 1例，L3/4、L4/5 3例，L3/4、L4/5、L5/S1 3例，L4/5、L5/S1 35例）。所有患者被分成椎间植骨融合组和横突间植骨融合组，其中椎间植骨组（A组）共45例，男25例，女20例，平均年龄52.5岁。单节段患者9例，双节段患者32例，三节段患者4例；横突间植骨组（B组）共31例，男21例，女10例；平均年龄57.6岁。单节段者25例，双节段者6例。所有患者均接受正规保守治疗6个月以上但无明显改善。全部病例术前均行腰椎正侧位、前屈后伸动力位X线和MR检查。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉。C臂X线机定位，相应节段植入椎弓根螺钉，根据术前手术方案及病情行全部行全椎板切除必要时切除两侧部分或全部小关节突（术前检查发现有小关节明显增生和关节炎表现者），减压，对只有单侧神经根症状者从有症状侧牵开椎管和神经根，对两侧均有症状或突出物巨大的分别从两侧摘除突出的椎间盘，解除硬膜及神经根压迫，尤其注意神经根管的减压，相应节段植入椎弓根螺钉系统内固定。将咬下的椎板及棘突骨去除软组织后修成细骨条或直径2 mm左右的微粒骨，备用。A组植骨方法：将病变间隙椎间盘彻底刮除， 保留骨性终板， 撑开椎间隙， 置入1枚尺寸合适的Cage（Cage里装填有自体微粒骨）。边缘距椎体前后缘3～5 mm，钉棒系统适度加压；再次透视确认椎弓根螺钉及Cage位置合适后，锁紧钉棒系统，术毕用C臂X线机观察椎弓根螺钉位置及复位情况。B组植骨方法：将横突和小关节背侧皮质骨打毛，必要时切除关节囊和部分关节面。再将减压所得的细骨条或微粒骨铺在植骨床及融合节段间的小关节上。电凝充分止血，生理盐水冲洗伤口，置硅胶引流管一根于伤口内，依次缝合手术伤口。

1.3 术后处理 患者术后平卧位，所有患者均在术后24～48 h根据引流量（少于100 ml/24 h）拔除负压引流管。术前、术中、术后应用抗生素3～5 d，术中使用甲强龙500 mg快速静滴。术后继续应用甲强龙40 mg静滴3 d。术后卧床l周，可进行抬腿练习和腰背肌锻炼。适度下床活动，带腰围1～3个月。6个月内不从事体力劳动。术后3个月、6个月、1年定期摄X线片复查。有条件者术后半年以上检查腰椎CT或MR。其他有任何不适时随时就诊。

1.4 疗效评定 应用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）评定腰椎间盘突出症（LDH）的手术疗效。将ODI指数按分值域段划分为：优（0～25%），良（25%～50%），可（50%～75%），差（75%～100%）[1]。应用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者的疼痛程度，应用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价疾病对患者日常生活的影响程度，记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用、末次随访VAS及ODI评分、融合率及并发症情况。骨性融合标准采用Suk等[2]标准判断：融合：融合区有连续的骨小梁，屈伸侧位椎体活动度小于4°；未融合：融合区未见连续骨小梁，可见间隙，屈伸侧位椎体活动度大于4°，如果X线片难以分辨，另加CT检查以资鉴别。比较两组患者上述参数间的差异，了解两种不同植骨融合椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。

2 结果

3 讨论

3.1 腰椎间盘是维持腰椎稳定性的重要结构。有关腰椎间盘摘除手术是否要行腰椎融合术有不同的观点。因常常需行椎板切除减压，减压对神经根刺激及脊髓压迫症状的患者非常必要，且应减压充分，切除增生肥厚的韧带，消除椎管及侧隐窝狭窄，以防止术后神经再压迫及激惹。但减压不融合固定可能会进一步加速腰椎退变，腰腿痛症状无法改善，甚至加重。Loupasis等[3]对腰椎间盘突出症行单纯椎间盘摘除者术后近期及远期的疗效进行比较，发现近期（2年内）疗效满意率为90%，而远期（6年以上）疗效满意率为56%。本组有9例随访时间超过6年，疗效全部满意。分析其原因可能与椎间盘纤维环张力和髓核的完整性被破坏有关。手术使椎间盘及其上、下椎体所形成的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面稳定性改变，造成该节段潜在不稳，是术后同间隙复发及腰腿痛的主要原因。对于退变性腰椎间盘突症患者更是如此，因原来已经有退变，术后退变可能加速，很快出现症状复发。而腰椎融合可以减少手术节段退变和椎间隙高度丢失引发的临床症状和并发症，从而提高手术疗效[4-5]。因此，退变性腰椎间盘突出症患者术前要充分了解腰椎间盘退变的各种病理因素。临床症状、神经定位体征和影像学改变三者综合考虑，正确诊断。手术在着重处理病变的椎间盘的同时，伴发的病理改变如黄韧带肥厚、关节突增生内聚、神经根周围瘢痕粘连及腰椎不稳等因素均要考虑处理。有研究表明神经组织的直接受压、腰椎失稳、椎间盘源性、关节突关节源性疼痛等是腰腿痛的主要致痛因素。可以肯定地说目前除了椎间盘摘除加腰椎融合，没有其他手术可以同时处理所有的问题。而一旦确定腰椎疼痛的源因有来自关节突关节因素，处理小关节行PLF治疗就很必要和合理[6-7]。目前基本达成一致意见认为需要融合的有：（1）腰椎管狭窄症合并椎间盘突出需行全椎板切除并关节突切除者；（2）腰椎间盘突出合并腰椎滑脱或节段失稳者；（3）3个节段以上的椎间盘突出；（4）腰椎间盘突出再次手术者；也有学者对广泛膨出型腰椎间盘突出者治疗进行研究后证明加行腰椎融合和内固定疗效比单纯椎间盘摘除更好[8]。脊柱融合目的即重建脊柱的稳定性，减少节段的异常活动，消除疼痛，并防止远期滑脱和脊柱畸形的进一步发展。内固定系统当中，后路以椎弓根钉系统应用最为广泛，植入内固定为了临时固定及加强腰椎稳定性，笔者认为坚强内固定对防止滑脱椎体再发或加重有非常重要意义，本研究所有病例均给予坚强内固定，随访期间没有发生明显的病变节段椎体滑脱或原有滑脱加重。这可能与坚强内固定保护有关系。当然，防止椎体再滑脱根本还在骨性融合，骨融合材料笔者均采用减压所得来自椎板和棘突的自体骨。在椎间融合时应注意椎体上下软骨板或椎板软骨应刮除干净，残留软骨不利于椎间融合。而在横突间、后外侧植骨时注意植骨床的准备，一定要注意将植骨面粗糙化处理，不要让软组织残留。软组织残留同样不利于融合[9]。

3.2 退变性腰椎间盘突出行椎间盘摘除，腰椎后路植骨融合术可以减少术后卧床时间，减少术后腰痛的发生率，预防术后腰椎不稳的发生，对提高近期疗效特别是远期疗效均有一定的帮助。对于后外侧植骨融合术（PLF）及后路椎体间植骨融合术（PLIF），各融合术各有其特点。从手术结果来看，PLF是一种相对简单融合方法，对神经刺激小，具有出血量少、手术时间短，手术并发症少，手术费用相对较低等特点。因为不是三维稳定，对缓解椎间盘源性疼痛效果一般，又因移植骨较易吸收、软组织的遮挡、假关节形成等致使融合率相对较低。椎体间植骨融合术则有植骨量大、融合快、融合率高、更有利于处理椎间盘源性疼痛等特点。但PLIF与PLF相比，手术时间长，出血量多，手术费用高，手术并发症也增多。两种手术方法均有良好的手术疗效，A组优良率91.1%，B组优良率93.6%，整体优良率达到了92.1%。本研究显示横突间融合法的融合率较低。但手术优良率仍然很高，甚至比椎间融合组更高。手术疗效也满意，并发症却较椎间融合组少。可能与手术节段少有关。另椎间融合组也发现有较高的神经根损伤并发症，考虑植入椎间融合器时需要较大的空间，对神经根的牵拉和挤压机会比横突间融合组多所造成。

3.3 后路椎间盘摘除联合椎间或横突间植骨融合椎弓根内固定治疗退变性腰椎间盘突出症有很好的临床效果。但也有不足之处，就是手术节段融合后可能引发邻近节段退变[10]。针对如此，退变性腰椎间盘突出症治疗近年来涌现了很多的新手术方法。如椎间盘成形、椎间盘置换。动态稳定系统、棘突间撑开减压手术等等。取得了很好的临床效果。手术创伤也进一步减少。但所有这些手术方目前仍然无法完全代替腰椎融合术。在临床治疗椎间盘突出症的过程中，也只有在认真探讨和明确了LDH腰腿痛的主导致病机制后，采用最有效、最适当的治疗方法，才能取得理想效果。所以不断加强LDH致痛机制的基础研究，找到腰腿痛的靶点和选择更好的治疗方法，使临床治疗措施更加具有针对性，是提高治疗效果的关键。

参考文献

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（收稿日期：2013-06-09） （本文编辑：连胜利）