急诊科临床药师培养模式探讨

[摘要] 结合临床药师在急诊科的实际工作，对其培养模式进行探讨，同时也为急诊科临床药师的培养提供参考。目前我国临床药师的培养存在临床知识、药学服务能力和精准用药技能的培训不足，缺乏激励机制等问题。鉴于此，急诊科临床药师的培养应从职业修养、理论专业知识、实践技能和沟通能力四个方面入手，并着重加强专业知识、实践技能、轮转学习和继续教育、解决问题能力以及精准用药水平的培养，定期进行考核。总之，急诊科临床药师的培养模式必须以强化临床实践为基础，将理论知识与临床应用实践相结合，在不久的将来，科学的培养模式一定能形成并应用于实践。

[关键词] 临床药师；急诊科；培养模式；药学服务

[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）03-0133-04

Training model of clinical pharmacists in emergency department

ZHANG Yang SHEN Su

Department of Pharmacy， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] This work is to explore the training model of clinical pharmacists worked in emergency department based on the practical situation， and provide the reference for clinical pharmacy services. Currently， the training of clinical pharmacists existed some problems， such as lack of professional training on specialized knowledge， clinical pharmacy services and precision medicine， as well as lack of motivation. Thus， the training of clinical pharmacists in emergency department should focus on professional quality， specialized knowledge， practical skills and communicational ability， especially enhance theoretical study on medical and pharmaceutical knowledge， get more clinical practice， strengthen the learning in different departments， participate in more advanced courses and continuing education， and improve the ability in problem solving and precision medicine. Moreover， the clinical pharmacists should receive regular examination. Taken together， the training should be on the basis of engaging in clinical practice， through the application of pharmaceutical knowledge. Appropriate training model will be tracked out and applied in practice in the near future.

[Key words] Clinical pharmacist； Emergency department； Training model； Pharmacy services

2002年，我卫生行政部门明确提出了“以患者为中心”的药学管理模式，并逐步设立临床药师制度，标志着医院药学管理模式由供应型转向服务型。目前，我国临床药师的培养已经取得了一定的进展，并以专科培养为主。临床药师分专业培养可使其在较短时间内掌握本学科的医学和药学知识[1]。1999年，美国医学科学院在报告中指出急诊科属于医院3个“最有可能发生高错误率和严重后果”的科室之一[2]。由于急诊科特殊的医疗环境，临床药师到该科室开展工作相对滞后。鉴于此，发展急诊科临床药师队伍迫在眉睫，本文结合临床药师在急诊科的实际工作，对其培养模式进行了探讨。

1 急诊科临床药师的培养目标

临床药师应掌握急诊科常见疾病的药物治疗方案的分析与评价，参与药物治疗、药学监护等相关专业技术服务，能预防、发现并解决潜在的或者实际存在的用药问题，协助医师在正确的时机给予患者正确的药物和准确的剂量，避免药物不良反应的发生。同时，应具备与医师、护士及患者沟通交流的能力，能够为其提供药学信息咨询及合理用药宣传等工作的支持。

2 目前临床药师培养模式的不足

2.1 临床知识的培训不足

目前影响我国临床药师队伍发展的最大颈瓶是严重缺乏临床知识。邹添甜等[3]对26名在职临床药师的问卷调查显示超过60%的药师认为自己进入临床的最大障碍是缺乏医学基础知识和临床经验。而其中一个重要的原因就是多数国内的临床药师本科所学专业并非临床药学。而即便是所学专业为临床药学的药师，其培养仍是以药剂学、药物化学、药物分析和天然药物化学等为主要知识结构的传统模式，而缺乏对临床医学知识的系统教育[4]。而在美国，临床药师在经过6年的大学教育后，需再接受2年的专业培训才能取得药学博士学位，其中，最后一年是在医院各个科室轮转实习，巩固临床医学和药学专业知识。博士毕业后，须考取所在州的药师执照，并经过住院药师的培训阶段，才具备担任全日制临床药师的资格[5]。因此，美国的临床药师往往同时具备扎实的医学知识和药学知识。

2.2 药学服务能力的培训有待加强

在美国，临床药师除了学习专业课程以外，还接受与患者交流沟通、药学问诊等药学服务能力的训练，进而具备搜集患者相关信息，帮助医师控制治疗过程、避免药物不良反应发生的能力[6]。而能否提供优质的药学服务，临床药师的素质是关键。临床药师应主动走入临床，成为医疗团队中的一员，并与医生、护士建立良好的工作关系，遇到疑难问题时，虚心与医师、护士进行探讨，勇于提出自己的见解和建议。临床药师的服务模式是以患者为中心，如果遇到依从性较差的患者，那么交流、沟通的技巧在药学服务中就显得尤为重要。

2.3 缺乏精准用药技能的培训

美国在2015年启动的精准医疗计划[7]在全世界范围内为医药领域带来了革命性的变化，也将对临床药学的服务模式产生深远的影响，同时也给临床药师们带来了机遇和挑战。客观上，要求临床药师们需具备全面的医学、药学知识和技能，能够借助于血药浓度监测、基因检测及群体药动学等精准药学服务技术为患者解决复杂的医学问题，进而为临床治疗方案提供有价值的意见和有益的帮助。精准用药，要求在正确的时间、给予正确的药物、使用正确的剂量[8]，因此它是保证安全合理用药的重要技能，但目前的临床药师培养模式往往缺乏精准用药技能的培养。

2.4 缺乏激励机制

临床药师为临床降低医疗成本的同时提供高质量的药学知识服务，但往往并不直接创造经济价值，客观上造成了医院对临床药师缺乏重视，没有对他们的日常工作和绩效建立明确的的考核机制[9]。然而，与常规的调配、发药、审处方等工作相比较，临床药师深入临床开展药学服务要付出更多的精力，但往往得不到回报，在一定程度上影响了临床药师的积极能动性和临床药学的发展进程。因此，必须为临床药师制定与工作质量挂钩的激励机制，以此来鼓励他们更好地提供药学服务。

3 急诊科临床药师需培训的内容

3.1职业修养

随着社会的发展，药师的职业修养有了更高的要求，作为一名临床药师，除了要有强烈的工作责任心和对患者的高度同情感，还要有严谨的工作态度和良好的自身修养，始终以提供优秀的药学服务为己任。同时，要具备良好的职业道德，做到爱岗敬业、诚实守信、服务群众和奉献社会[10]。要做好事必须先做好人，培养良好的职业修养至关重要。将职业修养纳入临床药师的培训体系，针对工作中遇到的问题，及时向临床药师提供职业教育和指导，使其坚定信心、持续进步、坚忍不拔、迎难而上；在不断的学习和实践中培养良好的心理素质，增强应对压力和挫折的能力，进而适应岗位的需求[11]。

3.2 理论知识学习

熟悉急诊科主要病种的临床表现、实验室z查和临床检查、诊断、鉴别诊断、药物治疗及其他治疗、疾病的预后等，阅读相关的治疗指南，对常见疾病的诊治经过、疾病进程以及药物效应有所掌握。通过理论知识的储备为临床思维能力的培养打下坚实的基础。同时，应对急诊科常用药品的药理作用、适应证、常用剂量和给药方法、药效学、药代动力学、特殊人群给药剂量调整、不良反应、禁忌证、药物相互作用和时辰药理学等内容了如指掌。

3.3 实践技能

理论学习的最终目的是指导临床实践。临床药师在学习了疾病的治疗原则和方法后，需要通过一个个具体的病例去巩固、实践上述内容。在美国，急诊科临床药师承担着用药重整等多项工作，并在急救过程中起着重要作用，例如，参与紧急救治、在患者床旁及时为医师提供药品选择和剂量等信息、配置抢救药物并追踪药敏结果等[5]。临床药师通过跟随医师查房、协助医师制定医嘱等方式参与患者的管理，与医师一起承担临床工作，进一步了解疾病的诊断和治疗思路，熟悉了药物的选择、药学监护的实施等内容。这些实践活动对药师药学思维的建立和临床思维的培养都会起到积极的作用。

3.4 沟通与交流

药师进入临床后，必然会与医生、护士及患者交流，针对不同的对象，有不同的沟通技巧，只有很好地处理人际关系，工作才能顺利开展。药学问诊、用药咨询、患者教育等都将成为临床药师需具备的职业技能[12]。沟通能否顺利进行的关键在于临床药师自身是否具备良好的沟通技巧。在临床药师参与临床治疗的过程中，沟通时机的选择、沟通内容的多少和准确性等均是沟通技巧中非常重要的内容[13]。临床药师的沟通技巧是在不断的尝试与失败中总结出来的，需要千锤百炼、日积月累。

4急诊科临床药师培养模式的探讨

4.1 加强临床专业知识、药学知识与实践技能的培养

我国医药院校的药学专业所设置的临床课程相对较少，因此药学专业毕业的学生所掌握的临床专业知识较为薄弱。而与其他专科相比较，急诊科不但具备危重急症快速抢救的能力，还具有处理各临床专业急症的能力。鉴于此，急诊科临床药师的培养应借鉴全科医学的培养模式，对临床各学科知识都进行强化培训。培训的方式可以是课程培训，也可以是自主学习，亦或采用二者相结合的方式。同时，急诊科临床药师还应熟练掌握各学科的常用实验室检查、影像及病理诊断、临床诊疗指南、治疗原则和治疗进展等相关知识。

同时，在急诊科患者的治疗过程中，常需要同时应用针对多种系统疾病的药物，如抗感染药、祛痰平喘药、血管活性药、呼吸兴奋药、解毒药、止血药、质子泵抑制剂等，因此临床药师对各系统疾病的常用治疗药物均应系统掌握。临床药师尤其应重点关注一线药物的使用进展，注意观察一线治疗药物的疗效和不良反应，当一线药物疗效不好或者不适合使用时可以迅速给医师建议备选的治疗方案。这部分内容的学习仅仅通过书本是远远不够的，很大程度上需要花时间查阅文献及资料从而不断积累，通过实践也会进一步加深对药物作用特点的认识。

另外，对于急诊科临床药师而言，需要熟知急诊科收治患者的特点：（1）患者一般年龄偏高，因而对于药物的吸收、分布、代谢、排泄均有所改变[14]。（2）患者多伴有其他疾病。由于就诊患者以老年居多，通常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。（3）患者通常病情紧急，如果在发病的早期及时进行正确而合理地治疗，将极大提高治疗效果。因此，在急诊科临床药师的培养过程中，应重视对特殊人群的生理特征、代谢特点、治疗方案调整等知识的培训，以期在药物治疗中能结合患者实际情况进行合理的个体化用药选择，帮助医师为患者建立最适宜的用药方案。

临床药师培养的另一项重要内容是临床实践技能，参与查房是该培养的关键方式。药学问诊、用药监护、用药安全以及用药教育，是药学查房的重要任务。此外，临床药师还可以通过阅读病程记录、相关检查结果、用药医嘱等手段来了解患者的病情，通过参与病例讨论、查阅文献资料等方式真正地协助医师管理患者，进而熟悉疾病的诊断和治疗思路，上述实践活动对药师临床思维的培养、临床思维的建立将会起到积极的作用。

4.2 加强轮转学习、进修和^续教育

随着医药学的发展，临床药师必须不断更新专业知识，以满足临床的需要。由于急诊科属于综合性学科，涉及各专业相关知识，急诊科临床药师要得到临床的认可，知识面应该以全科为基础，以多个专科为重点。若片面强调某一专科，对专科以外的临床药学知识知之甚少，将不利于自身整体素质的提升，而适当轮转可很好的解决这个问题，可根据医院实际需要并结合临床药师个人专长选定诸如感染科、心内科、肾内科、神经内科和ICU等部分专业分别进行实践，在具体临床实践中，拓宽知识范围。

临床药师的培养不应当仅局限于在本院，条件允许的情况下，可定期安排其参加发达国家或地区的进修和交流，既可通过直接接触顶级专家，获取先进的理念和最直接的培训，也可以较系统、规范地学习和巩固专业知识，了解最新的临床药学发展动向。

此外，急诊科临床药师的继续教育同样重要。临床药学专业和急诊科专业相关的学术会议、学术沙龙往往会邀请国内外顶级专家作为讲者，通过参加上述活动，临床药师能较快了解这一专业领域的最新动态。同时，本院的临床药师团队可定期组织病例讨论、文献阅读报告等活动，互相学习，取长补短，帮助临床药师梳理临床思维，理清治疗思路，便于发现和解决用药问题。

4.3 加强解决问题能力的培养

目前药品说明书和药学参考书中关于特殊人群的用药信息还不是很多，因此医师和药师在治疗过程中时常面临一些困惑。对于急诊科临床药师而言，最常见的问题是高龄、接受持续肾替代治疗（CRRT）、多脏器功能衰竭、孕妇等特殊患者的给药方案的制订，这就需要临床药师具有查阅国内外相关文献，及时掌握前沿动态的能力，在临床实践过程中，不断开阔视野，对临床常见问题进行总结分析，不断积累经验，建立根据患者病情寻找主要问题的能力，以及解决相关问题的能力。

4.4 加强精准用药水平的培养

“精准医学”于2011年在美国首先被提出，美国总统奥巴马在2015年的演讲提到这个概念后，其迅速成为医学的热点。随着个体化精准医学时代的来临，以血药浓度监测、基因检测及群体药动学为主要技术手段的精准用药服务也展现出了巨大的发展潜力。所谓精准用药，就是在正确的时间、给予正确的药物、使用正确的剂量[8]。比如用于治疗肺栓塞的药品华法林，患者若用药剂量过大会导致凝血障碍，若用药剂量不足会导致疗效不佳而出现血栓，而通过基因检测技术可快速确定患者的最佳用药剂量，提高用药的有效性、经济性和安全性。临床药师可将患者基因型及相关临床信息代入国际华法林药物基因组学联合会（IWPC）建立的模型中，以获取华法林推荐维持剂量，为临床提供个体化抗凝治疗方案[15]。因此，提高临床药师的精准化药学服务水平，保障患者用药安全，也是急诊科临床药师培养内容的一部分。

4.5定期考核

为了促进急诊科临床药师自身的发展和完善，需建立严格的、适宜的考核制度。可定期组织涵盖药学知识、医学基础知识的理论考核，内容范围可包括药物适应证、用法用量、溶媒选择、给药途径、用药疗程、不良反应、配伍禁忌、联合用药、特殊人群剂量调整等方面；同时，还应进行用药分析能力和合理化方案设计能力的考核，可由高年资临床药师提供典型病例，组织药师完成临床用药分析、治疗方案评价、合理化方案设计以及用药监护的建议等。

5 小结

急诊科是一门不断发展的学科，其主要特点是患者病情紧急、多学科交叉[16]。急诊科临床药师的培养目前仍处于起步和摸索阶段，需要在实践中不断完善和规范，在实战中不断成长和成熟。急诊科临床药师的培养模式必须以强化临床实践为基础，将理论知识与临床应用实践相结合，在不久的将来，一定能形成科学、成熟的培养模式。

[参考文献]

[1] 陆妙. 国外医院临床药学实践模式探讨[J]. 中国现代医药杂志，2008，10（7）：141-142.

[2] Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al. To erris human：building a safer health system[R]. Washington DC：National Academy Press，1999.

[3] 邹添甜，胡嘉妮，周乃彤. 华西医院临床药师工作调研与探讨[J]. 中国药房，2009，20（4）： 311-313 .

[4] 刘水冰，杨奇，王东光. 药学硕士专业学位研究生培养模式的思考[J]. 中国医药导报，2016，13（30）： 75-78.

[5] 张伶俐，张扬，曾力楠，等. 美国临床药师的工作职责及定位[J]. 中国药房，2016，27（34）： 4753-4756.

[6] 李菌，张幸国. 美国临床药师服务模式的探讨[J]. 药学服务与研究，2014，14（2）： 94-96.

[7] Collins FS，Varmus H. A new initiative on precision medicine[J]. N Engl J Med，2015，372（9）：793-795.

[8] 刘昌孝. 精准药学：从转化医学到精准医学探讨新药发展[J]. 药物评价研究，2016，39（1）： 1-17.

[9] 李燕青，李世良，邹尚荣. 中美医院药师工作差异的分析[J]. 抗感染药学，2015，12（1）： 6-8.

[10] 胡晋红. 临床药师职业素质培养[J]. 药学服务与研究，2013，13（3）：161-165.

[11] 毕瑞，吴红艳，孙婷，等. 有限理性理论视阈下临床药师及其工作的探析[J]. 中国医院药学杂志，2015，35（24）：2241-2244.

[12] 周鹏，孟菲，李学林，等. 某院临床药师工作标准操作规程和量化考核的探索与实践[J]. 中国卫生产业，2016， 26： 7-9.

[13] 胡冬梅，赵先，王婧雯，等. 临床药师应具备的沟通技巧探讨[J]. 中国卫生质量管理，2015，22（3）： 59-60.

[14] 陈霜. 急诊病人就诊特点分析及其对护理管理的启示[J].中医药管理杂志，2015，23（13）：109-110.

[15] Peng Q，Huang S，Chen X，et al. Validation of warfarin pharmacogenetic algorithms in 586 Han Chinese patients[J].Pharmacogenomics，2015，16（13）：1465-1474.

[16] 刘凤平. 急诊科就诊患者的心理特点分析及对策[J]. 中医药管理杂志，2014，22（10）：1744-1745.

（收稿日期：2016-11-03）