急性进展性脑梗死患者的护理进展

(广西河池市中医院神经内科广西河池547000)【中国分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0302-01 进展性脑梗死是指脑梗死发生后，经临床积极正确干预，神经功能缺损的症状和体征在一段时间内仍然继续严重恶化，可造成严重残疾或死亡［1］，表现为在梗死发生24~72h后，症状仍在进行性加重［2］。为促进患者的康复，降低死亡率和致残率，提高患者的生存质量，如何进行疾病的护理尤其重要，笔者现将急性进展性脑梗死的护理进展介绍如下：1 病情观察1.1 意识 意识的改变往往能提示病情的轻重［3］，意识障碍按其深浅程度或特殊表现可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四级［4］。对意识的观察主要给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断，如呼唤姓名、推摇肩膀、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。1.2 血压 急性进展性脑梗死患者脑组织部分或完全丧失脑血流量的自动调节机制，该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注［5］。大部分脑梗死患者有高血压病史，其动脉血压的基数较高，脑血流自动调节范围较窄［6］。Henrik［7］和李红云［8］等研究表明，发病36h内收缩压每增高20mmHg，卒中进展的危险则下降66%，原因是动脉硬化的基础上，血压下降导致狭窄远端血流灌注减少，降低了缺血区血供，从而使脑卒中加重。因此，应用多参数监护仪动态监测血压变化，将血压控制在150~180/80~100mmHg内，如收缩压高于220mmHg或平均动脉压高于130mmHg方可适当谨慎地采用降压药。1.3 瞳孔 瞳孔 小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病(如虹膜炎等)外，尚可反映全身性疾病，尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值 观察瞳孔时必须善于掌握判断瞳孔的对光反射和瞳孔的大小，两侧是否对称，等圆，并连续观察其动态变化。正常瞳孔Φ 2~5mm，＞5mm为散大，＜2mm为缩小，两侧瞳孔大小的差别，正常时不超过1/4mm。瞳孔一大一小，说明有颅内压增高的可能，若两侧瞳孔缩小呈针尖样，为脑桥出血的特征，脑缺氧时瞳孔可扩大，如果持续扩大，提示预后不良。1.4 血糖 黄世文［9］指出糖尿病是脑梗死发病的最危险因素之一。曲东锋［10］报道脑梗死血糖水平每升高2.78mmol/L发生病情恶化和死亡的危险性分别增加1.56和1.38倍，应严密监测血糖情况。用胰岛素期间，注意观察患者血糖的控制情况，根据血糖水平随时调整胰岛素的量。观察患者的进食情况和进食量，注意观察有无低血糖反应发生，部分患者可出现突发性意识障碍、精神症状、偏瘫等似急性脑血管病特征，应注意检测血糖值进行鉴别。1.5 抽搐和肢体瘫痪 脑梗死患者因高血压不稳定，情绪激动，儿茶酚胺分泌增多，梗死灶刺激大脑皮层引起抽搐发作［11］。注意观察患者抽搐发作的时间、频率、程度，并做好预防性保护措施；有肢体瘫痪者详细观察记录瘫痪时间、部位和瘫痪情况，注意是复发性还是进展性，注意瘫痪肢体血供情况。1.6 体温与其它 脑梗死继发体温升高是脑部严重损害的结果，体温升高又加重脑缺血，使脑梗死面积增大［12］。部分进展性脑梗死患者梗死部位影响大脑体温调节中枢，造成患者中枢性高热。密切观察体温变化，每4h监测体温1次或根据患者情况随时测量。密切观察患者口唇、指甲床的颜色，防止发生低氧血症危急生命；观察并记录患者每1h尿量，观察患者神经功能缺损、患者肌力情况并及时给予评分作好记录。2 护理2.1 心理护理 急性进展性脑梗死由于起病急、病情危重，患者及家属均无思想准备，大都存在紧张、焦虑、恐惧情绪，渴望得到最及时的治疗和护理，以及医护人员最大的关注；脑梗死预后差、致残率高，大多患者出现偏瘫等肢体功能障碍，导致行动不便、生活不能自理，需要别人的照顾，担心日后给家人带来麻烦等，特别是失语患者，易产生自卑、失望、急躁、自暴自弃等心理，严重者有自杀倾向。此种心态严重影响治疗及康复。张道红［13］总结出为患者提供优质的身心整体相结合的护理干预及行为指导，给患者持续情感支持，心理疏导，听音乐、看电视，能通过迷走神经、视神经、听神经的活动影响中枢神经递质的释放，调节情绪紧张，起到治疗身心疾病的作用。因此，护理人员应多巡视病房，根据患者的具体状况采取手势、写字、指图画等多种不同的沟通方式与患者进行交流，帮助其进行家庭社会支持系统建设，鼓励其树立战胜疾病的信心和康复信念，积极配合治疗和护理。2.2 呼吸道护理 急性进展性脑梗死患者病情持续加重中，应注意保持呼吸道通畅，改善通气。吸氧可改善机体缺氧状态，减轻脑水肿［14］，遵医嘱给予氧气吸入，根据病情随时调整氧流量。为防止误吸，将患者头部抬高30°，并歪向一侧，及时清除口、鼻腔内分泌物。咳嗽是消除自然界侵入呼吸道的异物与呼吸道分泌物，抵御下呼吸道感染的一种保护［15］。鼓励清醒患者定时吸气、咳嗽，及时清除痰液；对意识障碍无法自主咳嗽、咳痰患者定时给予吸痰，防止肺部感染。吸痰时动作要轻柔，导管应不断上下移动，左右交换腔道，以吸净痰液，边吸痰边观察病情变化。痰多、痰稠时病情允许者也可配合引流及呼吸道的雾化与湿化。2.3 饮食护理 急性进展性脑梗死患者进食前行洼田氏饮水试验［16］并评估分级，根据评分结果选择适当的进食方式。3级及以上或有意识障碍患者行插胃管鼻饲，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化富含粗纤维的流质饮食，少量多餐，每次量＜250ml。喂食时稍抬高床头，检查胃管是否在胃内，回抽胃液检查有无出血等预防应激性溃疡的发生，若残留胃液＞100ml则暂停喂食或延长喂食间隔时间。2.4 早期康复功能锻炼 李萍［17］等总结早期功能锻炼对脑梗死偏瘫患者的预后有着重要作用，应尽早依据患者具体情况制定个体化康复方案，循序渐进，不断调整训练方案，以提高其生存质量。王春立［18］报道，在北美，卒中患者发病7d内，条件允许时可床边被动活动，WHO推荐的康复训练开始时间为生命体征平稳，神经系统症状不再进展后的45h。郎永华［19］认为急性期应保持肢体功能位，生命体征稳定后，应进行肢体主动运动和被动运动，以被动运动为主，配以少量主动运动，肢体达3级以上时以主动运动为主，活动幅度由小到大，由大关节到小关节，全方位活动。2.5 基础护理 急性进展性脑梗死患者发病早期应卧床休息，有利于脑内血流灌注［20］。加强基础护理，做好皮肤、口腔护理，保持皮肤清洁干燥，保护骨隆突部位，防止受压，并定时进行局部按摩促进血液循环，每2h翻身扣背1次，避免推、拖、拉、拽等生硬动作，注意及时进行压疮评分，及时修正护嘱和护理措施，预防褥疮。保持大便通畅，预防便秘，防止患者用力排便导致血压升高。综上所述，针对急性进展性脑梗死患者病情复杂、病死率和致残率高的特点，急性期的进展因素，及早进行护理评估，加强对病情观察，积极采取有效的护理干预措施，尽最大努力控制病情的发展，可以有效预防或延缓脑梗死的病情进展，减轻患者并发症和后遗症，提高患者的生存质量。参考文献［1］刘建贞，刘 源.微量泵持续泵注肝素联合疏血通治疗近战型脑梗死的临床研究［J］.中华神经医学杂志，2010，9（6）：622.

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