喙突下和腋路臂丛神经阻滞用于前臂骨折手术的效果比较

[摘要] 目的 比较喙突下臂丛神经阻滞和腋路臂丛神经阻滞用于前臂骨折手术的麻醉效果。 方法 选择2007年3月～2011年10月60例前臂骨折的手术患者，随机分为喙突组（30例）和腋窝组（30例），分别运用喙突下和腋路途径施行臂丛神经阻滞，观察两组麻醉效果及不良反应。 结果 同样容量的局麻药，喙突组的神经阻滞范围和效果优于腋窝组，两组比较差异具有统计学意（P < 0.05），两组不良反应及并发症比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 通过喙突下途径施行臂丛神经阻滞，用于前臂骨折的手术，效果确切。

[关键词] 喙突；臂丛；神经阻滞；前臂手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0124-02

前臂骨折尤其是桡骨远端骨折是很常见的骨折，对前臂骨折的手术治疗，常选择臂丛神经阻滞麻醉，而臂丛神经阻滞麻醉常见阻滞不全有时需改行全麻，增加患者的经济负担。本科2007年3月～2011年10月从60例前臂骨折的手术患者中，随机选择30例施行喙突下臂丛神经阻滞，效果良好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

缘突组患者30例，男13例，女17例，年龄22～86岁，平均76.4岁；体重47～82 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。腋路组患者30例，男14例，女16例，年龄21～87岁，平均77.3岁；体重48～81 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。

1.2 方法

两组药液配制均使用左旋布比卡因50 mg+利多卡因100 mg 用0.9%氯化钠溶液稀释成30 mL。

麻醉前30 min肌注苯巴比妥0.1 g+阿托品0.5 mg（高血压、心动过速患者改用盐酸戊乙奎醚0.6 mg）。入手术室后连接多功能监护仪，监测P、HR、BP及SpO2；开放静脉通道。喙突组：患者平卧，常规消毒，选择患侧喙突下2 cm穿剌点，6 cm长穿剌针与皮肤垂直进针，继向足、外及后10°左右进针，注意不要偏向内侧，以免导致气胸。经皮下，穿胸大肌、胸小肌经2次减压感或出现异感，停止进针，可见针体随动脉搏动摆动，注入配制好的药液30 mL， 推注过程中不时回抽以确定无误入血管，拨针后按压穿剌点。腋路阻滞途径组：于患侧腋窝触及腋动脉搏动最高处，以左手示指按压住动脉，以针尖指向腋窝顶方向刺入，进入鞘膜时可有落空感，放开针体见针体随腋动脉搏动而摆动，推入配制药液30 mL，推注过程中不时回抽无血液为安全，注毕可见腋窝处梭形隆起。

1.3 麻醉效果评定标准

注射药物后以针刺皮肤测试桡神经、正中神经、尺神经及肌皮神经支配区域的痛觉，每2 分钟测试一次， 每一支神经支配区域痛觉减弱时间为起效时间。麻醉后5～10 min针刺测试肌皮神经、桡神经、尺神经及正中神经的感觉阻滞情况，无疼痛为阻滞完全、痛觉减退为阻滞有效、痛觉无改变为阻滞无效，注药30 min后评价各神经的阻滞完善率；注药后30 min 采用VAS测定镇痛效果[1]：0分为无痛；10 分为剧烈疼痛；1～3 分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；需静脉追加咪达唑仑、芬太尼才可，7～10分重度疼痛，需改为全麻才能完成手术。0 分为完善，1～6分为有效，7～10分为无效。观察记录有无低血压、恶心呕吐、心动过缓、烦躁焦虑、气胸及针误入血管等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析，计量单位以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级、骨折部位及手术时间等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。两组阻滞起效时间比较见表1；两组患者注药后30 min的VAS评分比较：喙突组（2.8±1.3）分，腋路组（3.7±1.6）分，比较差异具有统计学意义（t = 2.39，P < 0.05）。两组臂丛神经完全阻滞率比较：喙突组的桡神经、肌皮神经完全阻滞率优于腋路组，其中肌皮神经的比较差异具有统计学意义（P < 0.05），见表2。两组均无局麻药中毒、呼吸抑制及气胸等并发症发生。

3 讨论

前臂骨折的手术，选择“低位”臂丛神经麻醉，其阻滞范围完全可以满足手术要求；避免肌间沟、锁骨上神经阻滞高达6%～50%的失败率[2]；也不会有气胸、阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经等并发症，更无误入椎管的风险。因此，选择喙突下神经阻滞和腋路阻滞相对较为安全。因为解剖上臂丛神经包裹在连续相通的筋膜间隙内，所以理论上任何途径注药，只要注入筋膜间隙，并加大局麻药量，均可使全臂丛阻滞，但过大药量易引起局麻药毒性反应[3]。研究表明[4]：30 mL的局麻药用于喙突下臂丛神经阻滞效果优于20 mL等剂量的局麻药，原因是当臂丛神经鞘充盈后，再多的容量不再影响神经阻滞的效果[5]，所以对于喙突下和腋路臂丛神经阻滞，适当浓度30 mL容量的局麻药比较合适，本组用于臂丛神经阻滞的局麻药都配制30 mL的容量，而且左旋布比卡因复合利多卡因的阻滞效果优良，且安全可靠[6]。

比较两种途径的臂丛神经阻滞：在起效时间上喙突组桡神经较腋路组快、正中神经较慢，但两组差异无统计学意义（P > 0.05）；而喙突组的尺神经起效时间较腋路组慢、肌皮神经较腋路组快，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.01）；尺神经源于臂丛下干前支内侧束，位置较深，所以对前臂尺侧起效缓慢。比较两组的神经完全阻滞率：喙突组桡神经和肌皮神经的阻滞效果优于腋路组；其中仅肌皮神经阻滞效果的比较差异具有统计学意义（P < 0.05）；正中神经及尺神经阻滞效果相当，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。另发现喙突组的神经阻滞范围要高于腋路组，腋路组肋间背神经阻滞不全。因此，对于前臂骨折手术的麻醉，喙突下臂丛神经阻滞效果良好，优于腋路臂丛神经阻滞途径。