厥阴肝经寒证理论探析及应用

关键词 肝经寒证 经典理论 探析及应用

厥阴肝经寒证是一组涉及全身多部位以疼痛为主要表现的征候，为临床较为常见的复杂病证之一。主要临床表现为腰痛不可以俯仰，胸胁胀满，少腹疼痛，疝气，巅顶痛，咽干，眩晕，口苦，情志抑郁或易怒。由于对其发病的病因病机、病位、治法方药缺乏足够的认识，影响了中医的疗效，应该进一步探索学习。笔者对《黄帝内经》、《伤寒论》等经典中厥阴肝经寒证相关理论予以探析，结合临床浅谈体会。

经典理论对厥阴肝经寒证的阐述

足厥阴肝之经脉循行路线及病证特点：《黄帝内经》对人体足厥阴肝经循行路线、分布及其所影响的脏腑组织器官的病变所反映的病证作了较为详尽的阐述。《灵枢・经脉》指出：“肝足厥阴之经脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上内廉，循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胸胁，循喉咙之后，上入颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环嘴唇；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。是动则腰痛不可以仰，丈夫疝，妇人少腹痛，甚则嗌干，面尘脱色。是肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃。”在《素问・举痛论》中进一步论述说：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胸胁及少腹相引痛亦”。

寒凝肝经，经脉拘急，气滞血瘀是引起疼痛的主要病因病机：《素问・举痛论》言：“帝曰：愿闻人之五藏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不息，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而通”。此段经文说明，引起疼痛的因素虽多，但以寒邪为主因；其病机亦有“不通则痛”和“不荣则痛”的虚实之分，“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，则概括了虚痛与实痛的病机［1］。因此，五脏经脉皆可被寒邪侵袭而使其经脉之气血凝滞引起卒然疼痛，然以肝经寒证最为多见。

肝经寒证之血虚寒凝与寒凝气滞的虚实辨别：辨别虚实时，要做到诊察主病之脉及病变部位的血络。若按之坚硬壅盛者为实；若按之陷下，血脉濡软者为虚。正如明・张介宾所注：“脉坚者，邪之聚也。血留着，络必盛而起也。陷下者，气血不足，多阴侯也。”这里所谓的“主病之脉”，根据临床体会，主要是指寸口左关脉。左关脉为肝、胆脉候，肝经寒证的脉象特征应为左关脉弦紧或弦涩。若沉取有力为寒凝气滞之实，重按无力为血虚寒凝之虚。临证中辨别肝经寒证虚实，还应结合观察病人的舌象。

经典厥阴肝经寒证理论的临床应用

病例1：子宫肌瘤挖出术后巅顶头痛。患者，女，50岁，2010年5月11初诊。巅顶头痛头晕4月余。子宫肌瘤挖出术后在静脉输液时，在输注的右上肢自感冰冷不适，随即传遍全身，至此出现四肢冰冷，全身畏寒恶风，巅顶头痛头晕不已。精神倦怠，面色咣白，舌质淡胖苔白，脉右尺弦，左关弦紧，沉取无力。证属术后气血不足，元气未复，寒邪乘虚克于厥阴肝经，法当温阳散寒通脉，补气养血，投吴茱萸汤合当归四逆散、阳和汤三方加减化裁，处方：吴茱萸6g，人参15g，生姜9g，半夏12g，桂枝15g，大枣12枚，当归15g，细辛6g，通草6g，生黄芪60g，防风10g，制附片25g（开水先煎半小时），熟地30g，麻黄6g，鹿角胶12g，白芥子10g，藁本10g，炙甘草6g。1剂/日，水煎分早中晚3次服用。7剂后复诊，自诉服药2剂后自感肢体有凉气开始走串，夜间遍身出冷汗，随后畏寒肢冷、头痛日渐减轻，现头痛消失，诸症大减，精神好转，舌质转淡红，脉象平和。随访3月，头痛等症未发作。

子宫肌瘤挖出术后，冲任虚损，气血不足，输液时液体冰凉，阴寒乘虚循经克于肝经，故见巅顶头痛头晕，当以吴茱萸汤合当归四逆散温散肝经之寒，并见肾阳不足之形寒肢冷等症，故合阳和汤加生黄芪、防风温阳散寒，益气固表。肝肾同治，气血同调，肝经阴寒随经而散，故获良效。

病例2：胃脘疼痛并颠顶头痛案。患者，女，23岁，2010年6月23初诊。胃脘胀痛并颠顶头痛反复发作5年余。胃痛发作时牵扯后背，必有巅顶头痛同时而作，晨起恶心，自感胃脘有水停聚。伴口苦咽干，四肢困倦无力，舌淡边有齿痕，苔白，两关脉弦，右关为著。证属肝寒犯胃，饮停胃脘，胆气挟胃气上逆。法当温散肝胃寒饮，和枢纽，降胃气。拟吴茱萸汤合苓桂术甘汤、小柴胡汤加减，处方：吴茱萸6g，人参12g，生姜9g，半夏15g，大枣12枚，茯苓30g，桂枝15g，白术15g，柴胡18g，黄芩6g，木香6g，砂仁6g，枳实12g，焦三仙10g，白芷10g，炙甘草6g。1剂/日，水煎分早中晚3次服用。7剂后复诊，诸症明显减轻，晨起胃脘停水感消失，舌质淡苔白，脉左关已不弦，右关仍弦。守方再进7剂后复诊，胃脘及巅顶头痛、口苦等症消失，舌脉转常。原方去枳实继服7剂善后，嘱患者忌食生冷，保持情志调畅。随访3月，病未发作。

此例患者病程较长，胃脘胀痛与巅顶头痛并见，且晨起恶心，胃脘有停水感，为肝胃内有久寒，寒饮停聚胃脘；又见口苦咽干，属胆气上逆，少阳枢纽不利；舌淡苔白为内有寒邪，脉两关弦主病位在肝胆胃腑。故方选吴茱萸汤温散肝胃之寒而降浊阴，合小柴胡汤和解少阳胆经枢纽，更加苓桂术甘汤温化寒饮，收效较好。

上述病案说明肝经寒证的临床表现复杂多样，临证中只有遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的总方法，才能做到准确把握病机，依法遣方，效如桴鼓。总之，掌握和应用经典中肝经寒证理论，能够提高寒凝肝经病证的临床疗效。

参考文献

1 王庆其.内经选读［M］.北京:中国中医药出版社,2007,2008:129.

2 熊曼琪.伤寒学［M］.北京:中国中医药出版社,2007,2008:279-282.