复发性泪囊炎鼻内镜下再手术临床体会

【摘要】目的：通过鼻内镜下再手术，扩大鼻腔泪囊吻合口或造孔口，观察复发性泪囊炎的疗效，分析泪囊鼻腔吻合或造孔术后复发的原因。方法：对27例鼻腔泪囊吻合或造孔术后复发的慢性泪囊炎患者，行鼻内镜下再手术，术中去除瘢痕、肉芽组织，扩大鼻腔泪囊吻合口或造孔口。结果：全部27例患者术后定期随访6个月，治愈26例，好转1例，无效0例，手术有效率100%。结论：经鼻内镜下鼻腔泪囊造孔扩大术治疗复发性泪囊炎，手术治愈率高，是治疗泪囊鼻腔吻合或造孔术后复发的有效选择。

【关键词】鼻内镜；鼻腔泪囊造孔术；复发性泪囊炎

【中图分类号】R777.24【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0065-01

慢性泪囊炎是临床常见病,鼻泪管阻塞是构成慢性泪囊炎的发病基础。在临床上,治疗慢性泪囊炎的手术手段大致可分为鼻内法和鼻外法,每种治疗方式各有其不同的特点。但对于复发性泪囊炎采用鼻内窥镜手术治疗具有手术简便，成功率高等优点。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料2006年7月～2011年2月收治复发性泪囊炎27例（其中鼻外法行泪囊鼻腔吻合术后复发19例，鼻内法行鼻腔泪囊造孔术后复发8例）。其中男4例，女23例；年龄22～64岁，平均41岁。鼻外法行泪囊鼻腔吻合术后1个月～12个月复发，鼻内镜下鼻内法行鼻腔泪囊造孔术后3个月～2年复发。术眼再次出现流泪、溢脓，部分患者出现局部肿痛，

1.2 术前检查与准备：（1）反复泪道冲选及泪道探通，排除泪小管及泪总管阻塞病变。（2）术前必须行泪囊碘油X线造影及CT检查，充分了解泪囊形态、大小及吻合口或造孔口阻塞的具体部位、程度等。（3）鼻内镜检查了解泪囊鼻腔吻合口或造孔口阻塞的大概部位。

1.3 手术方法：27例均在局部麻醉鼻内镜下进行手术。用1%丁卡因20ml加适量1:1000肾上腺素纱条，行鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加适量1:1000肾上腺素行鼻黏膜及吻合口或造孔口周围浸润麻醉。用泪道探针自术眼下泪小点探入并向鼻腔吻合口处探入鼻腔做为引导，在0°鼻内镜直视下寻找泪道探针顶起原鼻腔泪囊口黏膜，定位准确后，用鼻内镜微创器械钩突黏膜刀，切开鼻腔外侧壁，暴露吻合口或造孔口骨窗，仔细检查，寻找并判断阻塞的原因。如是瘢痕或肉芽组织所致，应彻底切除周围瘢痕组织及肉芽组织。若骨窗较小，用切削钻头和金刚石磨钻头扩大骨窗，约1.0～1.5cm大小。若骨窗位置偏低，可引起骨窗狭窄，用金刚石磨钻头继续向上磨除，扩大骨孔，修整黏膜，与鼻腔黏膜瓣吻合。若骨窗位置偏高，可致泪囊袋疤痕挛缩而引流不畅，此时可切除泪囊外测壁疤痕组织，修整泪囊璧，与鼻腔黏膜瓣吻合相贴。对于狭长性泪囊［1］可放置硅胶扩张管。对于其他类型的吻合口或造孔口骨窗应置入自制锥型膨胀海绵填塞。对于合并有鼻中隔偏曲、鼻息肉等病变影响手术操作者应同期手术。

1.4 术后处理：（1）静滴抗生素7天。抗生素眼药水滴眼，3次/日，连用一周。布地奈德喷鼻，2次/日，连用一月。（2）术后7天更换锥型膨胀海绵，酌情可放置4周。（3）硅胶扩张管酌情可放置3个月。所有患者随访6个月或以上；

2 疗效判定标准

①治愈：鼻内镜下检查观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成，上皮化，流泪、溢脓等症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：鼻内镜下检查观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造口闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加计有效率［2］。

3 结果

全部27例患者术后定期随访6个月，治愈26例（96.3%）；好转1例（4%）；无效0例。术中术后无并发症发生。手术有效率100%。

4 讨论

泪囊鼻腔吻合或造孔术后复发的主要原因是泪囊鼻腔造孔口瘢痕闭塞、粘连［3］。传统的鼻外法鼻腔泪囊吻合术是切开皮肤及皮下组织后咬除部分泪骨和上颌骨额突形成约10～15mm的椭圆形骨窗，然后将泪囊及鼻黏膜切开并做吻合从而使泪囊与鼻腔相通。由于该手术对泪囊及鼻黏膜损伤大，术后极易出现瘢痕粘连及肉芽组织增生，尤其在同时患有鼻科疾病的情况下。近年来经鼻内镜鼻腔泪囊造孔术已成为手术的主流。但仍有部分病例复发。本组病例我们通过鼻内镜探查发现复发原因大致可以分为4类：（1）泪囊鼻腔黏膜吻合或造孔口瘢痕闭塞，占53%。患者大多伴有鼻科疾病，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大等致总鼻道狭窄而引起炎性刺激。对于此类患者我们均同期行鼻部手术。（2）泪囊与鼻黏膜吻合口偏小或位置偏高，占14%（鼻外法鼻腔泪囊吻合术多见）。可能是手术时“工”形切口过小、位置偏高或缝合对位不好造成的，使泪液引流不畅，在下方形成盲袋造成泪液潴留进而继发感染。（3）泪囊腔过小且填满增生组织和血凝块（狭长性泪囊），占15%。术前局部泪囊造影均见泪囊充盈不良，囊腔狭窄，术中泪道探针进入泪囊用力后鼻黏膜隆起不明显。此类患者术中尽量清除囊腔内杂物，术后硅胶管可尽量放置较长时间。（4）骨窗位置偏低，泪囊切开后暴露不良，而引起骨窗狭窄，占18%（多见于鼻内镜下沿鼻泪管径路泪囊鼻腔造孔术者）。此类患者用金刚石磨钻继续向上磨除，扩大骨孔，充分显露泪囊，修整泪囊壁与鼻腔黏膜瓣吻合。此外术后造孔口填塞至关重要。我们认为一般情况下自制锥型膨胀海绵填塞均可达到理想的疗效（酌情延长填塞时间）。对于泪囊腔过小或狭长性泪囊宜置入硅胶管，但弊病是易引起泪小点撕裂或长期刺激引起泪小点疤痕挛缩。

总之，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎不仅损伤小、手术简便，成功率高，痛苦小，无面部瘢痕，有利于面部美观，还能从根本上解决泪囊炎的复发原因，是一种操作比较简单且疗效满意的手术方法。

参考文献

［1］ 拓明祥，田青等.慢性泪囊炎鼻内镜手术疗效观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,2（14）:141-142

［2］ 孙平,张琳,蔡军,张淳,王家东,张慧国,朱菁. 鼻内镜下钬激光泪囊 鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的疗效随访. 上海交通大学学报（医学版）,2009年29卷 第08期

［3］ 钟越雄,吴梁江,卢燕萍. 鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎49例现代医院,2008年8卷 第05期

［4］ 邹宽能,许庚,文燕梅,曾楠,杨娟. 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床疗效观察――附98例报告. 新医学,2007年38卷 第07期

［5］ 张旭文,史剑波. 经鼻内镜鼻腔泪囊造口术探讨. 现代医院,2010年10卷 第05期