帕金森病立体定向毁损术456例的手术技巧与体会

[摘要] 目的 研究应用微电极辅助定位立体定向手术治疗帕金森病的手术技巧、临床效果及并发症的防治。 方法 对456例帕金森病患者行微电极辅助立体定向毁损手术治疗，总结手术技巧，并就术后症状改善情况及并发症进行分析。 结果 近期总有效率达97.59%，无严重及永久性并发症。 结论 立体定向手术是治疗帕金森病安全和有效的方法，靶点的精确定位及注意手术技巧是提高手术疗效、减少并发症的关键。

[关键词] 帕金森病；微电极记录；立体定向；手术治疗

[中图分类号] R742.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0027-03

[Abstract] Objective To study the surgical skills， clinical effects and complications prevention of microelectrode assisted stereotactic surgery in treatment of Parkinson's disease. Methods A total of 456 cases of patients with Parkinson's disease were treated with microelectrode assisted stereotactic surgery. Surgical skills were summarized and postoperative symptoms improvement and complications were analyzed. Results The recent total effective rate was 97.59% without serious or permanent complications. Conclusion Stereotactic surgery is a safe and effective treatment of Parkinson's disease. The precise positioning of target and surgical shills are keys to improving surgical outcome and reducing complications.

[Key words] Parkinson's disease； Microelectrode recording； Stereotactic； Surgical treatment

帕金森病是一种常见的中枢神经系统退行性疾病，目前治疗尚无根治的方法，现代帕金森病的治疗原则是药物和手术相结合，立体定向手术是治疗帕金森病的最主要方法之一[1]。我院神经外科于2006年9月～2012年12月应用微电极辅助定位立体定向手术治疗帕金森病456例，本文就手术技巧、临床效果及并发症作总结分析。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择我院于2006年9月～2012年12月应用微电极辅助定位立体定向手术治疗帕金森病456例，男309例，女147例，年龄36～79岁（平均63.7岁），病程2～31年（平均7.3年），按临床表现分型：震颤型51例，僵硬型106例，混合型286例，以运动迟缓为主者13例。按Hoehn和Yanr分级，病情严重程度分别为：Ⅰ级29例，Ⅱ级17例，Ⅲ级181例，Ⅳ级215例，Ⅴ级14例（Ⅲ级～Ⅳ级占86.84%）。伴有失眠114例，吐词不清或语言不畅232例，易出汗、流口水173例，大便秘结82例，抑郁表现197例。术前CT或MRI检查，均有不同程度脑萎缩，中度脑萎缩27例，48例显示腔隙性脑梗死。术前16例患者曾在其他医院立体定向毁损治疗，其中γ-刀治疗4例，苍白球定向手术4例，丘脑定向手术8例。

1.2手术方法

1.2.1 CT靶点解剖定位 应用ASA-602或Leksell定向仪，采用姚氏线（前50例）、眦-耳线（外眦上8 mm与耳根连线）平行安装定向仪头环，螺旋CT 2 mm薄层扫描，要求头环平面与CT扫描线平行，机上阅读扫描图像，观看前联合（AC）和后联合（PC）是否在一个轴面像上显示，如AC、PC不在同一轴像上则调整头环重扫，如上下两层面跨AC、PC平面，在两层之间加扫一层，AC、PC显示良好的图像洗片，放大系数尽可能1∶1，以CT片手工计算解剖靶点的定向仪坐标值，同时将扫描数据传入计算机，应用手术计划系统计算定向仪靶点坐标值，并核对有无误差。本组靶点解剖值：丘脑腹中间核（Vim）X值 13.5 mm～17 mm，Y 值-3 mm～ -4 mm，Z值0 mm；苍白球（GPI）X值18.5 mm～21.5 mm，Y 值2.0 mm～3.0 mm，Z值-5.0 mm～-6.5 mm，X值根据三脑室宽度调整，公式为X值（三脑室宽度mm-5）/2。

1.2.2 靶点核团选择 震颤型及以震颤为主的混合型病例选择丘脑Vim，僵直型及以僵直为主的病例选择GPI，混合型先行GPI；如毁损后震颤消除不完全，则加做同侧Vim。本组丘脑Vim毁损146例，苍白球毁损297例，同期同侧GPI+Vim毁损69例。

1.2.3 靶点生理定位 患者入定向手术室，取仰卧位，通过连接器将头环固定于手术床上，上半身抬高10°～15°，头前屈10°～15°，局麻下取距眉间9～11.5 cm（发际内，冠状缝前）中线旁开2.5～3.5 cm，矢状切口，全层切开3 cm左右，上乳突撑开器，颅骨钻孔，切开硬膜后于脑回无血管处点灼，穿刺针刺破软脑膜，按坐标值安装定向仪弓形架。①微电极辅助定位：应用美国FHC公司生产的微电极，安装微电极微推装置，送入尖端为2 mm的电极针进行细胞电生理采集，放大2万倍后描记，通过细胞放电活动模式判断靶点是否在相应的核团内。②粗电极生理定位：应用德国产N-50射频仪，原针导送入直径1 mm或2 mm，2 mm或4 mm射频粗电极，沿途测声阻抗，距靶点10 mm记录进入核团的声阻抗改变，达靶点后进行粗电极电刺激，方波0.5～1.0，刺激频率2～3 Hz，电压1.0 V～3.5 V进行运动刺激，观口角、肢体运动以判断与内囊的关系，方波0.5～1.0，频率100～150 Hz，电压0.8～2.0 V进行感觉刺激，以判断与腹后核或视束的关系，并可了解有无疗效，根据结果进行靶点确认，必要时变更坐标值，重新检测靶点。

1.2.4 核团毁损治疗 靶点确定后，先予45℃～48℃，40～60 s可逆性热试验，观察患者症状有否改善，有无神经功能异常，如无异常，即予65℃～75℃，30～60 s进行毁损治疗，毁损过程中了解患者声音及对侧肢体肌力情况，无异常并显示出明显效果后，待温度降至45℃以下，再退针2～4 mm，重复治疗1～2次，形成一圆棒形毁损灶，退针后缝合伤口术毕。

1.3 疗效评价

手术靶点毁损术前和术后1周对“开”状态和“关”状态进行统一帕金森病评定量表[2]（Unified Parkinso disease rating scale，UPDRS）运动评分，计算靶点毁损运动改善率：术前UPDRS运动评分-术后UPDRS运动评分）/术前UPDRS运动评分×100%。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS21.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，按α=0.05检验水准，P

2 结果

2.1 症状改善情况

震颤消失率97.59%（445/456），僵直缓解率95.61%（436/456），运动迟缓改善78.73%（359/456），睡眠障碍改善76.31%（348/456），肢体症状缓解89.25%（407/456），语言声音部分改善，抑郁好转40.57%（185/456），异动症消失96.27%（439/456），有效率达97.59%（445/456）。与治疗前相比，上述差异均具有统计学意义（P

2.2 UPDRS评分

在术前和术后7～10 d分别进行UPDRS评分，本组资料完整的280例统计。结果为：“开”状态术前评为（58.37±7.42）分，术后（27.12±5.23）分，下降53.53%，差异具有统计学意义（t=73.5，P

2.3术后抗帕金森药物用量情况

术后近期多巴胺类药物较术前减少50%以上者70.39%（321/456），减少1/3者16.67%（76/456）。

2.4 并发症

①术后嗜睡171例（37.50%），多在术后2～3 d出现，7～10 d左右消失，多发生在脑萎缩较明显的患者，同期同侧Vim与Gpi毁损的患者几乎都出现嗜睡；②呃逆73例（16.01%），术后1～2 d出现，2～3 d后消失。③精神症状53例（11.62%），术后当晚或次日出现，表现为讲糊话、幻听、无意识摸索动作，多发生在高龄、脑萎缩较明显及伴有腔梗的患者及双侧毁损的患者。一般7 d左右自行消失。④颅内出血9例（1.97%），其中6例为术后CT检查示针道小点出血，患者无明显症状，2例为皮层下脑出血，近20 mL，有头痛、呕吐症状，经保守治疗3周左右出院。1例术后5 d上卫生间时晕倒，CT显示非针道部位脑出血近30 mL，患者轻偏瘫，治疗2个月后痊愈。⑤吐词欠清较术前加重47例（10.31%），此类患者均见于分期双侧手术或伴腔梗或病情达Ⅳ～Ⅴ级者。本组无视力下降、视野缺损、癫痫发作、失语、吞咽困难加重、偏瘫等严重永久性并发症，无死亡病例。

3 讨论

PD（帕金森病）又叫震颤麻痹，是最常见的神经退行性疾病之一[3]。流行病学显示，患病率为15～328/10万人口，在大于65岁人群中发病率为10～21/10万人口/年[4-6]。其发病机制尚不明确，可能与患者、药物及社会等因素有关。病理改变常表现为蓝斑神经元色素脱失，中脑黑质致密部、黑质色素变淡、路易小体出现等[7]。患者蓝斑神经元及中脑黑质致密部脱失致神经末梢处及上述部位的DA（多巴胺）减少，而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调[8]。早期药物治疗可以有效地改善PD患者的症状；但到中晚期，药物治疗效果逐渐不佳，且出现异动症、开关现象，生活不能自理，给患者身心造成极大的影响，给家庭带来很大的负担。随着现代影像学、电生理学、电子技术的发展，中晚期PD通过外科治疗获得的益处，其方法主要是立体定向靶点毁损手术和脑底核脑深部电刺激术（DBS）。

现阶段的脑立体定向手术依靠高分辨MRI和CT的影像学定位，提高了定位的准确性，确定进针通路[9]，复杂的微电极记录技术及射频电刺激能准确判断靶点与内囊、视束、丘脑腹后核的距离及细胞水平的精确定位，找出放电活跃的细胞群，从而达到理想的手术效果。脑立体定向微电极导向靶点毁损手术可重建患者脑内的生理和生物化学平衡[10]，在很大程度上提高了患者的生存质量，阻止病程的发展，作为帕金森病综合治疗的一种重要方法已被普遍接受。本组患者行靶点毁损得以最大程度改善，降低或避免手术并发症的发生，为获取理想的手术疗效，需考虑以下诸因素：①对手术时期的选择：按Hoehn和Yanr分级（Ⅲ级～Ⅳ级占87.06%），本组396例患者在此分期内；②术者熟练的手术技巧：依据CT、MRI等影像学定位技术，对肢体感觉、运动的特定神经分布区域进行影像学坐标选值；微电极记录是进行术中定位的一个非常重要的仪器，术者对其认识的深入和掌握的熟练程度，直接影响术者对功能核团位置的确定；同时射频电生理参数受影响的因素众多，如刺激频率、刺激时间、电极大小、脉冲宽度、个人习惯，所以精确射频参数的获得，可以进一步明确核团与内囊、丘脑腹后核、大脑脚及视束间的关系，从而更加安全有效地毁损靶点。

本组病例手术总体效果良好，无视力障碍、视野缺损、癫痫发作、失语、吞咽困难加重、偏瘫等严重永久性并发症，无死亡病例，有效率达97.59%。从本研究结果可以看出，术中定位的精确性是决定手术成败的关键性问题，只有区分清楚个体在功能和解剖上的变异，才能把靶点个体化，从而使患者在手术中得到最大的受益，承受最小的风险。