张吕夫痰瘀同治眩晕临床经验总结

关键词：名医经验；张吕夫；痰瘀同治；眩晕

中图分类号：R277.725 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）12-0089-02

本院张吕夫主任出身于中医世家，祖上世代业医，均以妇科、儿科见长，声享京冀，张老为其第十一代传人，从医40余载，精于妇、儿及内科杂病。张老论治内科杂病十分重视痰和瘀在疾病过程中的作用，临证以活血化瘀与祛痰利湿相结合，治疗疑难杂症屡起沉疴。兹就张老痰瘀同治眩晕经验整理如下。

1 辨证要点

痰和瘀是临床许多疑难杂病的重要致病因素。张仲景较早提出痰饮可以导致眩晕。朱丹溪认为，眩晕“属痰者居多，盖无痰不能作眩也”。《景岳全书・妇人规》用失笑散治产后血晕。王清任用通窍活血汤治疗晕昏，并指出元气既虚，血气不畅也会致“瞀闷”。《血证论・瘀血》云：“瘀血攻心，头痛，头晕，神气昏迷，不省人事。”

痰和瘀均是病理产物，在病变过程中往往互为影响。《景岳全书》引王节斋曰：“津液者血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊、气浊，则凝聚而为痰，痰乃津液之变，如天之露也，故云痰遍身上下，无处不到，盖即津液之在周身者。”《诸病源候论・痰饮病诸候》认为诸痰候“由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。《血证论》指出：“血积既久，亦能化为痰水。”

张老认为，瘀血与痰互为胶结，可遍及脏腑、经络，无处不到，故“痰瘀互结”的病证往往涉及多个系统。在脑则眩晕、头痛，在肺则为咳、为喘，在心则怔忡、心悸、胸痛，在四肢则麻木不仁等。

痰瘀互结所致眩晕病症主要表现为头晕头痛，常兼见呃逆、呕吐、胸痹作痛、失眠、心悸、怔忡等。辨证要点，除掌握一般体征外，重在望舌，无论痰湿、痰浊内阻，舌苔每多腻苔（白腻、黄腻、黏腻、厚腻等）；凡有瘀阻，舌质往往紫黯或黯红，或有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张，因此，紫黯舌及腻苔是痰瘀互结证候在舌象上的反映，也是辨证之要点。

2 痰瘀同治

基于上述辨证，张老认为仅用活血化瘀，则痰不能尽化，独用化湿祛痰则瘀必留滞，故两者应兼顾。另外，瘀和痰的形成与人体气机失调密切相关，化痰祛瘀的同时要注意宣通气机，所谓“气为血之帅”，“气行则血行”，“善治痰者，不治痰而气”，气顺则一身之痰尽消。气血运行畅利，病邪无稽留之害。故血中气药、气中血药的选用显得尤为重要。在祛痰化瘀的同时还

要选用化瘀散结或散结分消之品，使之相济。祛痰方中佐入行气化瘀之品，能促气血流通，有助于痰湿分化；而化瘀方中伍入行气化痰之品，亦可疏理气机、疏通脉络，最终使痰消瘀散，病情好转。

用药方面，活血化瘀常以血府逐瘀汤为主，祛痰化湿恒以三仁汤加减，理气根据病情佐入陈皮、合欢皮、玫瑰花，心肝火盛见心烦、口苦者加黄连、等药物。

3 典型病例

患者，女，48岁，2011年5月30日初诊。主诉头晕，神疲乏力，心悸，胸闷，口干苦，健忘，呃逆，尿赤，便干，舌黯红、舌尖瘀点，苔白腻，脉沉细。辨证为血府血瘀，脾胃失和。治以活血化瘀、健脾和胃、化痰利湿。张老以自拟血府三仁汤加减：桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍10 g ，柴胡10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，牛膝10 g，当归10 g，生地黄10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，滑石30 g，竹叶10 g，秦艽10 g，甘草10 g，合欢皮10 g，薏苡仁10 g，玫瑰花10 g，焦三仙30 g，黄连8 g，白芷10 g。每日1剂，水煎日两服。服1剂后患者即觉症状明显减轻，14剂后，眩晕、心悸完全消失，自觉体力增强，二便通畅，舌红，苔薄白，脉沉。停药1个月后复诊无眩晕。

按：血府逐瘀汤出自《医林改错》，功能活血化瘀、行气止痛，临床常用于治疗胸中血瘀、血行不畅之瘀血证。方中除桔梗引药上引、牛膝引邪下行、甘草调和诸药外，其余药物均入肝经。其以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正；四逆散疏理肝气，使气行则血行。诸药相合，构成理气活血之剂。全方具有活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气之特点。《温病条辨》三仁汤药用辛开苦降淡渗以宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消，调畅三焦气机。君药杏仁苦辛，宣利上焦肺气，气化则湿化；豆蔻芳香化湿、行气调中；薏苡仁甘淡，渗利下焦湿热、健脾。三仁合用，能宣上、畅中、渗下，具清利湿热、宣畅三焦气机之功；臣以法半夏、厚朴辛开苦降、化湿行气、散满消痞；佐以滑石、竹叶、通草甘寒淡渗、利湿清热。血府逐瘀汤与三仁汤两方合用常起奇效，尤其对夏季痰瘀互结、湿热内蕴，侵及脾、胃、肾，上犯头目等，疗效更佳。

4 讨论

各种致病因素引起人体气机不畅，脉络失和，血行不利，即可导致血脉瘀阻。血瘀既成，又可作为致病因素，影响人体气机，变生百病。临床上有气滞不畅而致瘀，有气虚运行无力而致瘀，有寒邪凝涩而致瘀，有热伤血络或煎熬血液而致瘀，更有痰湿、痰浊内蕴而致瘀。故瘀非病之本，实为病之标。

痰，亦是常见的病理产物或致病因素之一。中医对痰病的论述，早在《金匮要略》已有论痰的专篇，嗣后又不断充实、发展，“痰注全身”、“变化多端”、“怪病多痰”、“百病多由痰作祟”的论说每多给后世医家以借鉴。痰的形成可由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种因素引起脾、肺、肾功能失常，气化障碍，影响到津液的正常输布和排泄，津液停聚而成。痰之既成，可随气升降，外而筋骨皮肉，内而脏腑，无处不到，变病种种。

临床上，瘀血的病理过程与痰的关系颇为密切，瘀血、痰水常相互胶结为害。《内经》认为“津血同源”。然痰乃津血所成。朱丹溪明确提出“痰瘀同病”之说。《丹溪心法》曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”

总之，临床上痰瘀互结，则应痰瘀并治，分消其势。张老临证以化痰法治疗眩晕收到满意疗效，为临床治疗疑难病证提供了思路。