上颈椎损伤患者的围手术期护理

C2椎体以上的颈椎部分属上颈椎，即颈颅交接区域，此区域的骨折、脱位、肿瘤、畸形等疾患是脊椎外科的难点。常见的上颈椎损伤包括寰枕关节脱位，横韧带损伤，寰枢关节脱位、寰椎骨折等，枢椎齿状突骨折、侧块骨折，以及同时伴有上述骨折脱位的叠加损伤[1]。颈椎骨折脱位最佳的治疗方法就是手术治疗，但上颈椎手术风险大，因此围手术期护理显得尤为重要。围手术期采取综合的护理干预措施，能够最大限度地确保手术效果，预防或减少并发症，促进患者机体功能的恢复，从而提高患者的生存质量。2010年2月～2014年7月我科开展上颈椎损伤手术30例，围手术期采取综合护理干预措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者30例，男22例，女8例，年龄20～70岁，平均年龄40.35岁，车祸伤13例，高处坠落伤9例，摔倒损伤8例，寰枢关节脱位7例，寰椎骨折8例，齿将突骨折3例，寰枕关节脱位5例，寰椎骨折合并横韧带损伤7例。

1.2方法 寰枢关节螺钉固定术8例，寰枢椎后路钢丝椎板内固定术4例，ALTAS钛缆固定术8例，椎弓根内固定系统枕颈融合术10例。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 寰枢椎疾患均有不同程度的脊髓功能损伤，加上手术部位邻近生命中枢，危险性高，术后并发症严重，患者有焦虑、恐惧等心理问题。首先采取护理干预措施对患者进行心理干预。护士应为深入病房与患者谈心，用通俗易懂的语言向患者、家属介绍有关知识，解释手术过程，麻醉方式及成功案例。及时掌握患者在不同治疗阶段的心理应激来源和应急水平，并采取针对性措施进行干预，使患者保持较低心理应激水平[2]。

2.1.2生命指标监测及病情观察 持续24h心电监护，特别要重视血压、血饱和度及意识，夜间应警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生[2]，定时检查患者双手握力及感觉变化，询问有无手足麻木感及从颈部向上肢的放射性疼痛，严密观察脊髓刺激症状。

2.1.3保持正确的和有效的颈椎制动 保持头、颈、躯干在同一水平，避免颈部扭曲或过伸，搬运至少3名人员协作，其中医生负责头颈部，以保证头颈中立。采取轴线翻身，防止脊柱扭曲。寰枢关节作为脊柱运动范围最大的关节，承担着颈椎50%的旋转和12%的侧屈运动，因此维持寰枢关节稳定性非常重要[3]。术前采用颅骨牵引（3～5kg）和两片式普通颈托固定的方式进行颈椎制动。①颅骨牵引护理：保持牵引锤悬空，牵引绳与身体长轴成一直线。抬高床头10～15cm，以保持牵引力与体重平衡。定时检查牵引弓的松紧度，防止牵引线及牵引锤滑脱，牵引重置根据病情需要调节，不可随意增减。②颈托固定：将头发剃尽，选择合适的型号，在颈托内衬垫干净小毛巾，以保持颈部皮肤清洁干澡，使患者舒适。

2.1.4呼吸功能的训练 为降低肺部感染和肺不张等并发症的发生，与患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能。常用的方法有深而慢的腹式呼吸训练，人工阻力呼吸训练及有效咳嗽训练[4]。术前3种训练交替进行，3～5次/d，5～10min/次，遵医嘱做雾化吸入和化痰药物治疗，有助于排痰。

2.1.5术前准备 ①了解心、肺、肝、肾、血液等系统的功能状态，正确评估手术耐受力；②术前常规备血、术区备皮；③术前床上排便训练便于术后护理。④气管、食管推移训练：术前3～5d进行气管、食管推移训练，患者仰卧位，用2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术例推移，直至过中线，开始每次持续10～20min，逐渐增加至30～60min，体胖颈短者应适当延长时间。

2.2术后护理

2.2.1生命指标监测及病情观察 术后进复苏室待完全清醒后回病室，持续心电监护72h，每30min监测血压、脉搏、呼吸、血样饱和度，同时并观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，有无憋气、呼吸困难血氧饱和度下降等症状。注意创面有无渗血、出血及引流量，记录尿量评估出入量是否平衡。观察有无血容量不足早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。

2.2.2护理 术后6h内去枕平卧颈部颈托制动，每1～2h交替轴线翻身，保持头、颈、躯干一直线。术后第1d，可摇高床头15°，或垫毛巾卷保持颈椎生理前凸。拔出颈部引流管后，拍片复查内固定位置是否良好，鼓励患者半坐卧位。

2.2.3呼吸道护理 术后加强呼吸道护理。床旁备负压吸引器必要时吸痰，给患者进行翻身拍背，有效进行呼吸功能训练。遵医嘱行化痰药物雾化治疗，有助于排痰及减轻咽喉部不适。

2.2.4脊髓神经功能观察 术后麻醉消退立即检查截瘫平面，四肢感觉、运动及肌力情况，评估手术减压效果。多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度的改善，部分患者术后肌力、运动、感觉功能有所减退，多与术后脊髓水肿有关，如发现肢体麻木加重，活动障碍应及时报告医生，以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。

2.2.5伤口观察 观察颈部伤口敷料渗血及颈部有无肿胀，保持引流管通畅，准确记录引流液量、色、质。于术后24h拔出引流管，最多不超过72h，以免延长伤口愈合时间。如引流液颜色为淡血色或息肉水样，24h内超过500ml，应考虑脑脊液漏。如出现脑脊液漏，立即将负压引流改为普通引流袋引流，去枕平卧，颈部严格制动，避免咳嗽及用力排便等增加腹压的动作。遵医嘱静脉滴注平衡液，必要时拔管行切口加压缝合。

2.2.6手术创伤所致疼痛护理 评估患者疼痛的程度，为患者提供舒适安静的环境，帮助患者调整舒适的。术后禁止头部前屈，平卧位头下垫毛巾卷，使头部处于过伸位。遵医嘱给镇痛药物，观察其疗效及反应。

2.2.7饮食护理 术后24～48h内指导患者多食冷饮，以减轻咽喉部的充血水肿[7]。进食清淡易消化半流质饮食，避免辛辣刺激及甜食，以减少患者呛咳，同时注意食物温度不宜过烫，以免加重咽喉部的水肿，待疼痛减轻后进普食。对于进食少和病情危重患者应给予静脉营养支持。

2.2.8功能锻炼 术后功能的恢复和重建与其锻炼情况有直接关系[5]。术后当天做手指、腕关节、足趾及踝关节活动；术后第1d可做肢体抬高、关节屈伸，3～4次/d，15～30min/次，逐日增加，这可以促进全身功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍患者的恢复更为重要。

2.2.9出院指导 指导患者颈托固定3个月，避免颈部屈伸和旋转活动，于术后3、6、12个月拍片复查随访，了解治疗效果，并于术后3个月进行颈部功能锻炼，开始时做颈部的屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤，循序渐进，若出现不适暂时停止。

参考文献：

[1]张秀华.吴越.脊柱外科围手术期护理技术[M].北京：人民卫生出版社，2011：79.

[2]尹晓燕.颈椎创伤围手术期护理分析[J].医学信息：下旬刊，2011，24（4）：220-221.

[3]钱翠芳，刘娟.颈椎骨折急诊术后呼吸道及消化道护理[J].护理杂志，2006，23：85.

[4]许国平.寰枢椎融合失效的原因探讨及其翻修术[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15：1-13.

[5]王谊，黄孔阳，傅声帆，等.扩大操作口腔镜下脊柱前路手术患者的护理[J].中华护理杂志，2004，39（11）：817.编辑/倪冰冰