心率变异性在糖尿病肾病透析患者中的研究分析

【摘要】目的 评价透析对于糖尿病与非糖尿病慢性肾功能不全患者在心率变异性（HRV）上作用。方法 按是否患有糖尿病将纳入患者分为A（糖尿病组）、B（非糖尿病组）两组，在未开始规律透析前均行24 h 动态心电图(HOLTER)检查及血红蛋白、肾小球滤过率、血浆白蛋白、电解质水平监测，比较AB两组在HRV上的差异性。待患者GFR逐渐下降至3月后再次测量HRV，比较各组透析前后HRV是否有区别。结果 在未开始规律透析前，A组的患者Mean RR、SDNN、SDANN/5 min较B组均更低；开始规律透析3月后，A组患者仅有SDANN/5 min有所改善，而B组患者则SDNN、SDANN/5 min均提高。结论 患有糖尿病的CKD4期患者有更严重的自主神经受损，透析后，HRV指标的改善对终末期肾病患者生存及预后的改变有积极意义。

中图分类号：R587.2文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）12-022-03

【Abstract】Objective Heart rate variability (HRV) is related to autonomic nervous system disturbance. The aim of this study was to examine the effect of chronic haemodialysis therapy on HRV in diabetic and non-diabetic patients with chronic kidney disease (CKD). Methods We studied 15 patients with stage 4 CKD and type 2 diabetes mellitus (A group), 15 patients with stage 4 CKD without diabetes (B group), The study was performed in two phases. In the first phase, a 24-h Holter electrocardiographic (ECG) monitoring was performed in all subjects. Then the patients were followed up until they progressed to stage 5 CKD, and in the second phase of the study, they underwent a 24-h Holter ECG monitoring after completion of 3monthsof conventional haemodialysis treatment. Results In the first phase of the study, a worse autonomicfunction in CKD4+DMpatients (significantly lower SDNN, SDANN/5 min, SD, VLFand LF/HF) vs B group’s patients. After 3 months of dialysismtherapy, the patients in A group showed a significant improvement only in the time-domain parameter SDANN/5 min, while the time-domain parameters SDNN, SDANN/5 min and SD were improved in CKD patients without diabetes.Conclusions CKD patients with diabetes is associated with worse cardiac autonomic function. Haemodialysis therapy for 3 months improves some indices of HRV, and this effect is more pronounced in non-diabetic subjects. Our findings suggest that the improvement of HRV after the initiation of chronic dialysis therapy can ameliorate clinical outcomes and survival in patients with end-stage renal disease.

【Keywords】diabetes mellitus; end-stage renal disease; heart rate variability; haemodialysis

心率变异性(HRV)分析是检测心脏自主神经调节功能, 反映交感神经、副交感神经张力及平衡的无创性指标, 已广泛应用于多种心脏疾病的预后判断[1]。作为当前公认的、唯一用来评价自主神经功能的定量指标, 其水平下降是预测心血管疾病发生率和死亡率增加的独立危险因素[2.3]。对于糖尿病肾病患者，心血管不良事件一直是影响患者生存及预后的常见因素，严重心律失常和猝死在尿毒症患者中时有发生[4.5]。本文就与预测心血管事件发生率及死亡率有关的HRV分析应用于糖尿病肾病患者，观察其指标变化及透析对其有无影响，以期对预防不良事件的发生有更大的帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院门诊随访的即将进入透析的慢性肾脏疾病期患者，根据其是否患有糖尿病分为A（糖尿病组）、B（非糖尿病组）两组，各组纳入15例患者。纳入标准：（1）年龄＞30岁；（2） GFR80g/L；（4）未开始肾脏替代治疗。排除标准：（1）慢性心衰、呼衰；（2）患有心律失常（3）甲状腺疾病；（4）服用对自主神经系统兴奋性有影响的药物；（5）纳入后6月未开始肾脏替代治疗。

1.2 方法：

1.2.1研究设计 本研究是自身对照重复测量研究。每名纳入研究的患者在未开始规律透析前均行24 h 动态心电图(HOLTER)检查及血红蛋白、肾小球滤过率、血浆白蛋白、电解质水平监测，比较糖尿病与非糖尿病患者在HRV上的差异性。待患者GFR逐渐下降至

1.2.2 HRV测量 采用ECGLAB HOLTER 12net 型24小时3导联动态心电图，使用HRV分析系统，按照l998年中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组的《心率变异性检测临床应用的建议》[6]进行HRV分析。在进行HRV测量前，所有患者保持正常节律呼吸，仰卧位休息10min。使用软件自动生成，计算出HRV相关指标：Mean RR（平均RR间期）、SDNN（全部正常心电图中RR间期的标准差，单位是ms)、SDANN（24 h内5 min 节段平均心动周期的标准差）、PNN50（相邻RR间期差＞50ms 的个数占总RR 间期个数的百分比）、RMSSD（相邻N- N间期差值的均方根值）。Mean RR主要反映自主神经整体功能的参数，SDNN、SDANN是反映交感神经张力的指标, 当交感神经张力升高时其值降低。RMSSD、PNN50是反映迷走神经的指标,迷走神经张力降低时其值降低。

1.2.3 血液透析 所有患者均采用贝朗公司Dialog透析机，每周透析3次,每次4小时,血流量200～300 ml/ min , 标准碳酸盐透析液,透析液流量500 ml/ min，应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3 统计学方法 分类计量资料以均数±标准差表示, 两组间比较采用t检验。计数资料采用X2 检验。使用SPSS11. 0 统计软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 患者的一般情况 A、B两组间在年龄、性别、血红蛋白、肾小球滤过率、血浆白蛋白、电解质水平方面均无统计学差异。（见表1）

表1

2.2 未透析前两组间HRV的比较

与非糖尿病CKD4期患者相比，糖尿病+CKD4期的患者Mean RR、SDNN、SDANN/5 min均更低。（见表2）

表2

2.3 透析3月后两组间HRV的比较

对于糖尿病肾病患者，开始透析后SDANN/5 min有所改善（见表3），对于非糖尿病的透析患者，开始规律透析3月后，改善的HRV指标有SDNN、SDANN/5 min（见表4）。

表3

3 讨论

HRV 是指逐次心搏间期的微小差异，产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十ms 的差异和波动。目前，对HRV的监测已应用于高血压、糖尿病、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾脏疾病等，HRV降低已被证实是心血管意外及死亡的独立危险因素[7-9]。

糖尿病人自主神经功能受损一直是研究热点之一, 其病变特征主要表现为交感和副交感通路中小神经纤维的早发和广泛性的神经元变性。心脏自主神经病变是糖尿病患者的常见并发症，已有研究证实其能显著增加心律失常的发生率及死亡率[10]。因此，与糖尿病肾病而引发的终末期肾病的透析患者比较而言，非糖尿病则意味着较低的心血管死亡事件[8]。我们的研究也证实了类似的观点。可从表1中得出：与非糖尿病的CKD4期患者相比，糖尿病+CDK4的患者有着较低的HRV参数值，因此我们认为，患有糖尿病的CKD4期患者有更严重的自主神经受损。其发生的机制，目前尚无定论，可能与尿毒症本身及糖尿病肾脏病变联合作用所致。

从我们的研究结果中还可看出，糖尿病肾病患者在开始规律透析3个月后，其SDANN/5 min有所改善，非糖尿病的透析患者，则SDNN, SDANN/5 min均有改善（SDNN, SDANN/5 min均为反应交感神经张力的指标）。最近有学者[5]研究慢性透析患者的HRV参数值与预后评价的相关性，共纳入383名维持性透析患者，其结果显示SDNN值与全因及心血管死亡率有强烈相关性，同时指出，在SDNN>75ms 时，全因及心血管死亡率会明显增加。在我们的研究中，无论糖尿病或非糖尿病患者在透析后，其SDNN均提高至75ms以上。另外，透析不充分及血流动力学不稳定也是影响HRV指标的重要因素。Laaksonen[11]等人的研究指出，透析患者只有在Kt/V>1.2时，HRV指标才会改善。而Rubinger[4]的研究则证实了透析中出现的血流动力学异常与HRV指标的降低有很大关系。由此，本研究中透析对HRV指标的改善结果，支持了有效地透析能够改善终末期患者生存及预后的这一观点。

在实际临床工作中，糖尿病肾病、尿毒症期患者由于HRV 显著下降, 他们的预后可能比其他原因所致尿毒症者的预后还要差。对于这类病人, 更应提高对心血管事件的警觉性, 以减少由于自主神经功能受损所致猝死的发生。另外，ACEI、ARB、β受体阻滞剂等的应用也会对此有所改善。

参考文献

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[6] 孙瑞龙,吴宁,杨世豪,等.心率变异性检测临床应用的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26:252-255.

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[8] Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-1579

[9]Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-1579

[10] MauroGiordano, DanielaManzella et al., Differences in heart rate variability parameters during the post-dialytic period in type II diabetic and non-diabetic ESRD patients.[J].Nephrol Dial Transplant,2001,16:5662573.

[11] Laaksonen S, Voipio-Pulkki L, Erkinjuntti M et al. Does dialysis therapy improve autonomic and peripheral nervous system abnormalities in chronic uraemia? J Int Med 2000; 248: 21-26