不合理处方用药分析

从事药剂工作25年,为了充分了解临床不合理用药处方的情况,提高药师指导医生和患者合理用药的能力,从自己经手的处方中随机抽取门诊处方1000张,从中挑选出不合理用药处方进行归类,发现不合理用药处方49张,不合格率达4.9%。不合理用药发生频率较高的是药物配伍不合理、药物用法不合理、及选药不合理等。通过分析发现,这种不合理用药的现象,主要是由临床医生的专业知识缺陷引起的,主要表现在以下几个方面。

1 配伍不合理

1.1 药理性拮抗

1.1.1 阿莫西林加克拉霉素或阿奇霉素加头孢唑啉钠,阿莫西林、头孢唑啉钠为β内酰胺类抗生素,他们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成,使之不能交联而造成细胞壁的缺损,致使细胞破裂而死亡,这一过程发生在细菌细胞繁殖期,是繁殖期杀菌剂,克拉霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗生素,主要阻碍细菌蛋白质的合成,抑制细菌的细胞分裂,它使细菌的繁殖力下降,从而降低β内酰胺类的杀菌效果。

1.1.2 多潘立酮加颠茄 多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂,直接作用于肠壁,增强胃蠕动,促进胃排空,而颠茄阻止乙酰胆碱,前列腺素的释放,从而抑制肠蠕动,它的抗胆碱作用会对抗多潘立酮增强胃蠕动作用。

1.1.3 西咪替丁加多酶 西咪替丁是H2受体拮抗剂抑,制胃酸的作用比大剂量抗胆碱药更为安全,多酶中含乳酸菌,在肠道分解产生乳酸,使肠道内酸度增高,从而抑制腐败菌,防止蛋白发酵,用于消化不良。西咪替丁降低酸度、多酶增高酸度,两者相互拮抗。

1.1.4 雷尼替丁(奥美拉唑、法莫替丁)加多潘立酮或胃复安,雷尼替丁主要抑制胃酸分泌,使溃疡面修复,其疗效与胃内滞留时间密切相关,而多潘立酮、胃复安均能使雷尼替丁在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。

1.1.5 阿司匹林加卡托普利 阿司匹林能抑制前列腺素的合成,可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张素肽原酶的作用。

1.2 吸收减少,疗效降低

1.2.1 西咪替丁加硫糖铝 硫糖铝在酸性环境下与胃黏膜的蛋白质结合形成保护膜,覆盖溃疡面,西咪替丁抑制胃酸分泌,使胃内pH升高从而破坏了硫糖铝分解所需的酸性环境,减弱了硫糖铝的作用。

1.2.2 多潘立酮加地高辛 多潘立酮为胃肠动力药,能促进肠蠕动,使地高辛吸收减少,药效下降。

1.2.3 丽珠得乐加头孢他啶 丽珠得乐是双歧杆菌的活菌制剂,主要利用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌纠正菌群失调,联合应用时丽珠得乐的活性菌易被抗菌药物头孢拉定杀死而失效。

1.2.4 思密达加口服抗生素 思密达含天然双八面体蒙脱石微粒,能覆盖胃肠道黏膜,清除致病菌,增强黏膜屏障,扶植肠道正常菌,降低肠道敏感性。同服抗生素,可被思密达吸附随粪便排出体外。而且思密达在肠道形成保护膜,使抗生素不能发挥有效作用。

1.2.5 氧氟沙星加钙剂 氧氟沙星与钙剂合用,形成不溶性络合物,使钙失去作用,同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力。

1.2.6 维生素E与钙剂 维生素E分子中的羟基能与钙离子络合,从而影响了维生素E的吸收而降低疗效。

1.2.7 维生素C加红霉素 红霉素属大环内酯类抗生素,它在碱性环境中抗菌力强,当pH在5.5~8.5之间,抗菌强度随pH值的升高而增强,pH值在3.2~3.5之间时,红霉素被大量分解破坏。

1.2.8 维生素C加维生素B2 维生素C具有较强的还原性,维生素B2为两性化合物,其氧化性大于还原性,当维生素C与维生素B2同时口服时,会发生氧化还原反应,前者会被后者破坏。

2 同类药物联用或重复用药,造成毒副作用增加或浪费

2.1 青霉素加头孢曲松钠 它们都是β 内酰胺类,作用机制相同,可竞争共同的靶位而产生拮抗,甚至诱导耐药菌株产生,治疗效果起不到相加作用,且增加了毒性,同时同类抗菌素还存在交叉耐药性。

2.2 尼莫地平加维拉帕米加硝苯地平 三者均为钙离子拮抗剂,同服后会出现明显心悸、头痛,血压过低等不良反应。

2.3 卡托普利加依那普利 两药均为血管紧张素抑制剂,联合治疗高血压不良反应加重。如头痛、咳嗽等。

2.4 多潘立酮加胃复安 两药同属多巴胺受体拮抗剂,作用相似,为胃动力药,不良反应相似,可造成胃肠道损害,引起胃肠出血倾向。

2.5 糖适平加优降糖或达美康加优降糖或消渴丸加优降糖,同为磺酰脲类降糖药,合用易发生低血糖危险。

2.6 强力银翘片加感康 两药均为复方制剂,都含对乙酰胺基酚,联用易造成肝损害。

3 药物用法不合理

3.1 双氯芬酸钠缓释胶囊 10 mg/次,3次/d,该药通过缓慢释放药物达到长效的目的,1次/d即可达到有效药物浓度,又不易发生蓄积中毒。药物动力学认为,药物剂量增加并不能使药物作用强度相应增加,只能增加毒副作用。

3.2 奥美拉唑肠溶片 每次半片,1次/d,包肠溶衣的目的,一是矫味,二是避免药物被胃液或其他消化液破坏,三是减少刺激。所以肠溶片不能分开使用。

3.3 口服庆大霉素针剂 消化液的酸性及消化液内的酶会破坏药物使庆大霉素活性减低,食物也会影响其作用。

3.4 甲硝唑或乙烯雌酚 1片/次,1次/d塞入阴道,将甲硝唑、乙烯雌酚直接塞入阴道虽有一定疗效,但效果不及阴道栓,因片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同,栓剂进入阴道内,基质在体温下即可融化而释出药物引起局部作用,将片剂作阴道栓使用,药物崩解所需条件不足,药物释出需时较长,而不能迅速在局部形成有效浓度,且片剂硬度大,有棱角,会损伤黏膜,增加刺激性。

4 用药剂量不准确、给药剂量不足或偏大

4.1 炎痛喜康片 该药半衰期为45 h,1次/d,每次不超过4 mg。临床常见1 d两次给药,既无必要,又易引起不良反应。

4.2 北京降压零号,1片/次,1~2次/d给药即可达到有效治疗浓度,若给药次数过多,则血中药物浓度过高,毒副作用相应增大,如心痛、尿频等。

5 给药间隔时间不合理

例如,青霉素每天一次给药,青霉素类抗生素属于时间依赖性抗生素,其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上,而该药的半衰期较短,用药3~4 h后90%已排泄,达不到有效血药浓度。每天须多次用药才能维持所需的杀菌浓度。

合理用药可以用八个字进行概括:安全、有效、经济、适当,医生对药品的理化性质和剂型等影响药物作用发挥的因素认识上有不足之处,药师应具备药学综合知识与技能,加强和临床医生的交流,强化用药指导,努力避免不合理用药。