胃肠道穿孔的CT诊断及其临床应用

[摘要] 目的：探讨胃肠道穿孔的腹部CT征象及其临床应用，提高CT对胃肠道穿孔诊断的准确性。方法：回顾性分析32例经手术病理证实为胃肠道穿孔的腹部CT平扫病例，其中5例口服阳性造影剂。结果：32例中胃溃疡穿孔 6例, 胃癌穿孔2例，十二指肠球部及降部穿孔24例。主要CT征象：腹腔内游离气体；腹腔积液；造影剂外漏；网膜囊局部包裹。结论：腹部CT可清晰显示胃肠道穿孔的主要征象，较腹部透视或平片更迅速准确地判断腹腔游离气体的有无、多少，并可根据游离气体的分布特点、造影剂外漏、包裹性病变的部位初步判断穿孔部位。

[关键词] 胃肠道穿孔；膈下游离气体；X线；CT

[中图分类号]R445 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-192-01

胃肠道穿孔是临床常见急腹症之一，以往多依靠腹部透视或平片诊断, 但有20%～30％溃疡穿孔病人因发现不了膈下游离气体而难以确诊[１]。回顾性分析我院2003年5月～2006年4月经手术、病理证实的32例胃肠道穿孔患者的腹部X线及CT检查资料，探讨胃肠道穿孔的CT征象并评估其诊断价值。

1材料与方法

本组32例，其中男28例，女4例，年龄16～71岁，平均42岁。既往有胃或十二指肠溃疡病史29例，胃癌2例，服用非甾体镇痛药1例。胃溃疡穿孔6例，胃癌穿孔2例，十二指肠溃疡穿孔24例。全部病例均经手术、病理证实。

腹部立位透视、摄片后行上腹部CT扫描。扫描机型为GE CT/e螺旋CT，层厚为5～10 mm，螺距1.5，全部为CT平扫，其中5例口服2%泛影葡胺造影剂500 ml，扫描常规为仰卧位，必要时加扫侧卧位。观察腹腔游离气体需要比较宽的窗宽和比较低的窗位，一般采取窗宽500～1 000 Hu，窗位-60～-100 Hu。

2结果

X线腹部透视及平片发现膈下游离气体21例(占65.6％）：胃溃疡穿孔3例、胃癌穿孔1例、十二指肠球部溃疡穿孔17例。腹部CT 发现腹腔内游离气体29例（占90.6％）：胃溃疡穿孔4例、胃癌穿孔2例、十二指肠球部溃疡穿孔23例。3例CT检查未发现腹腔内游离气体，仅在小网膜囊区发现包裹性积液或脓肿：胃小弯侧溃疡1例，十二指肠后壁穿孔2例。

胃肠道穿孔的CT征象：①前腹壁下及膈缘下游离气体并腹腔内散在分布的游离气泡影（14例）。②未发现腹壁下及膈缘下游离气体，仅发现肝裂内、肝门区、胆囊窝、脾脏周围、小网膜囊区、肝肾隐窝内散在的游离气泡影（10例）。③伴有造影剂外漏（5例）。④未发现腹腔内游离气体影，仅在小网膜囊区发现包裹性积液或脓肿（3例）。⑤腹腔积液（16例）。

3讨论

腹部X线检查发现不了膈下游离气体的原因：①穿孔小，腹腔内游离气体少；穿孔后即被网膜囊或胃肠内容物堵塞。②发病距X线检查时间短，腹腔内游离气体少未能到达膈下最高点(通常认为50 ml以上X线才能发现)。③病程较长，原游离气体已被吸收。④非膈下游离气体。游离气体分布于肝裂内、肝门区、胆囊窝、脾脏周围、小网膜囊区、肝肾隐窝等部位，腹部X线检查发现不了隐藏于脏器裂隙间的游离气体，发现不了腹腔积液或包裹性病变。

CT图像无重叠，具有较高的密度分辨率，可以清晰地显示腹部器官之间的解剖结构、毗邻关系，以及少量游离气体形成的气泡影、少量积液、包裹性病变及造影剂外漏。即使腹腔内游离气体很少亦可发现。腹部CT发现腹腔内游离气体达90.6％，与文献报道基本相似[2]。与腹部X线检查（60.6%）比较，腹部CT诊断腹腔游离气体优势明显。而且有3例穿孔后未发现腹腔内游离气体影，CT依据小网膜囊区包裹性积液或脓肿做出诊断，这是腹部X线检查不具备的优势。

腹部CT可以根据腹腔内游离气体的部位及其与周围组织的关系提示穿孔部位，为临床手术提供帮助。胃前壁及十二指肠球部前壁游离在腹腔内，而其后壁为网膜囊。穿孔位于胃或十二指肠球部的前壁或上下缘游离面，游离气体多分布在肝周间隙及肝脏与十二指肠周围区域，前腹壁下及肝脾周围游离气体多呈新月状或小气泡影[3]。如穿孔位于胃、十二指肠后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制或被包裹在网膜囊内，多表现为小网膜囊积气、包裹性积液或脓肿，肝门肝裂、胆囊窝、小网膜囊等部位的游离气体多表现为小气泡影[3]。穿孔后无腹腔游离气体者，可根据小网膜囊区包裹性病变做出诊断，阳性造影剂外漏可直接提示穿孔部位。

[参考文献]

[1]尚克中．中华影像医学（消化系统卷）[M]．北京：人民卫生出版社，2002.150．

[2]胡军．胃、十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断[J]．放射学实践，2000，15（4）：254-256．

[3]胡荣剑，潘纪戌，鲁莉琴．螺旋CT在胃肠道穿孔中的诊断价值[J]．放射学实践，2006，21（9）：937-940．

（收稿日期：2008-06-10）