降压药在肾实质性高血压中的合理应用

肾实质性高血压是由各种肾实质疾病（如原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、慢性间质性。肾炎等）引起的高血压，在继发性高血压中居首位。高血压是促使慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，严格控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症具有重要作用。病历简介

患者，男，52岁。因“乏力、下肢水肿3年，加重1周”到乡卫生院就诊。血压190/100 mm Hg。下肢轻度凹陷性水肿。蛋白尿（++），24小时尿蛋白900mg。血肌酐（Scr）289μmol/L。血钾5.1mmol/L。

初步诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭，继发性高血压。

给予依那普利片20 mg，1次/日，口服；氢氯噻嗪片25 mg，1次/日，口服。用药2周，血压150～160/90-95mon Hg。Scr 386 mmol/L，血钾5.4mmol/L。

思考该例肾实质性高血压患者治疗后血压控制不理想、血肌酐上升，是否存在用药不当？

肾实质性高血压降压药物的选择与应用

将血压控制达标是有效保护靶器官的基础，目前国际上公认的慢性肾脏病血压应该控制在

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：注意监测血肌酐变化ACEI能通过多种机制减少尿蛋白排泄。常用的药物有卡托普利、依那普利、苯那普利等。①肾功能不全的患者，当Scr265μmol/L时，一般不主张应用ACEI。

血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：对肾脏有显著保护作用

常用的药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。

钙通道阻滞剂（CCB）：推荐长效或缓释制剂CCB与ACEI或ARB相比，虽不是肾脏病降压首选药物，却因其确切的降压效果，且对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响，而成为肾脏病应用最广泛的降压药物。

CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一，可以与各类抗高血压药（包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等）联合使用而增强降压疗效。

如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB。目前推荐使用长效或缓释制剂，常用的药物有硝苯地平缓释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平。

利尿剂：采用小剂量排钾利尿剂排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的襻利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的噻嗪类利尿剂，适用于肾病时水钠潴留。大剂量可致低血钾症、高尿酸血症、高血糖、血脂异常，故通常采用小剂量。排钾利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾。慢性肾衰竭，Scr>290μmol/L者不宜应用噻嗪类利尿剂，推荐用襻利尿剂。以螺内酯为代表的保钾利尿剂在有慢性肾衰竭时禁忌使用。

降压药的联合应用方案为了使慢性’肾脏病患者达到理想的血压控制，常需要≥2种或降压药物联合应用。

ACEI或ARB联合利尿剂

两者联合应用既加强了降压作用又减少了不良反应。

ACEI或ARB联合CCB可更有效地减少蛋白尿，减慢肾小球滤过率的下降速度。

治疗建议与随访

本例患者为肾实质性高血压、慢性肾衰竭，Scr>265μmol/L，应用ACEI依那普利后Scr增幅超过基础值的30%，为异常药物反应。建议停用依那普利片，改用缬沙坦胶囊（80 mg，1次/日，口服）。慢性肾衰竭患者不宜应用噻嗪类利尿剂，建议停用氢氯噻嗪片，改用呋塞米片（20mg，1次/日，口服）。血压应控制在

调整用药2周后随访，患者下肢水肿消失，血压控制在130/80 am Hg，Scr186μmol/L，血钾4.1 mmol/L。