贲门失弛缓症暂时性金属内支架成形术进展

贲门失弛缓症(achalasia)是以食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)张力增高,食管蠕动功能丧失及LES不能松弛或松弛不全为特征的一种食管功能性疾病。该病发生率较低,约1/10万,以50岁以下的青壮年居多[1]。典型的临床表现为吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重下降。其病因尚未明确,可能与基因遗传、病毒感染及自身免疫因素有关。根据临床表现、食管吞钡和食管测压检查很容易确诊。以往的治疗方法主要有药物治疗、球囊扩张治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗和外科手术治疗;近年来,食管暂时性金属内支架技术开始广泛应用于临床,对贲门失弛缓症行暂时性金属内支架治疗成为一种新的治疗模式。本文就近年来贲门失弛缓症暂时性金属内支架成形术作一文献综述。

1 贲门失弛缓症目前治疗现状

目前贲门失弛缓症主要行药物治疗、扩张治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗和外科手术治疗,但各种方法均有各自难以克服的缺点。

1.1 药物治疗 许多药物可以减轻LES肌力,但目前没有明显的进展,尚无治疗本病的特效药。报道最多的是应用硝酸异山梨醇酯或硝苯地平口服或饭前舌下含服,硝酸异山梨醇酯 5~10 mg舌下含服,减少食管下括约肌静息压 66%,维持 90 min;钙通道阻滞剂(硝苯地平、异搏定)减少食管下括约肌压力 30%~40%,维持时间超过 1 h;抗胆碱类药物如阿托品、颠茄等几乎没有作用[2];Eherer[3]研究显示,一种磷酸二酯酶 5抑制剂Sildenafil能引起环鸟苷酸(cGMP)升高,细胞内cGMP浓度升高可以使LES松弛,动物实验及临床试验也证实其能够降低LES压力,有望进一步研究应用于临床。药物治疗虽简单易行,没有痛苦,容易使患者接受,但疗效短,效果不完全,一般只用于贲门失弛缓症的早期、老年高危患者或拒绝其他治疗的患者以及作临床缓解吞咽困难或手术前准备用。

1.2 肉毒杆菌毒素(BT)注射治疗 BT是梭状芽孢杆菌属肉毒梭状菌产生的外毒素,分子量约为 15000的蛋白质,以其抗原性不同分为A~G 7型,目前只有A型用于临床,它能与神经肌肉接头处突触前胆碱能末梢快速强烈结合,阻断神经冲动的传导而使骨骼及麻痹;它还可抑制平滑肌的活动,抑制胃肠道平滑肌的收缩。在内镜直视或超声内镜下辨认食管胃粘膜移行处的齿状线,将LES分成4个象限,把BT 80~100 U稀释于5 ml0.9%氯化钠注射液中,用硬化剂注射针分别注入,BT在神经肌肉突触处与乙酰胆碱神经末梢突触结合,阻断胆碱能神经释放乙酰胆碱,从而松弛LES。BT注射治疗的即时有效率可达90%,3个月时为65%,一年有效率降到32%,且BT治疗后评价症状的客观指标如食管测压与症状的缓解并不平行。BT注射治疗虽安全有效,副反应较少,治疗持续时间短暂,大多能耐受;但仍不能恢复食管的蠕动功能,且有效期短,复发率高,很多患者需要重复治疗,价格较高。因此该法仅适用于老年患者和合并其他疾病不能耐受手术和扩张治疗的患者[4,5]。

1.3 球囊扩张治疗 球囊扩张治疗被认为是目前治疗贲门失弛缓症最有效的方法,原理为通过气囊扩张,使LES发生部分撕裂,解除食管远端梗阻,使患者症状缓解。球囊扩张治疗的关键在于贲门狭窄区能否充分扩张,一般应扩张到 3.5~4.5 cm,多数人主张一次扩张,也有人主张逐渐加压,多次扩张。目前倾向于采用逐步增加气囊直径的方法,可降低食管穿孔的发生率。对疗效不满意的病例,可再重复1~2次。球囊扩张治疗虽然效果比较理想,中期有效率可达80%,门诊即可治疗;但并发症发生率高,达3%~9%,并发症的死亡率为0.2%,主要并发症有:食管穿孔、吸入性肺炎、食管撕裂、消化道出血、胸痛及感染等,食管穿孔和食管撕裂等严重并发症的发生率为3%以上[6,7]。

1.4 永久金属内支架治疗 永久性金属内支架扩张术,主要用于胃肠道恶性肿瘤梗阻和狭窄的治疗,并有非常明显的姑息治疗效果。永久性金属内支架治疗贲门失弛缓症的短期有效率可达100%,患者吞咽困难可很快消失,损伤较小,痛苦少,早期主要用于年龄较大、其他治疗无效,又不愿手术的患者。使用永久金属内支架目的是为了降低支架移位率,但支架置入后贲门关闭功能消失,导致严重、频繁胃食管返流,随访发现因肉芽组织增生而再狭窄率很高,部分患者只能切除含支架的贲门,重建食道贲门,因此贲门失弛缓症患者不适合采用永久性金属内支架治疗[8,9]。

1.5 外科手术治疗 外科手术治疗主要有Heller手术及微创手术两种。

Heller手术治疗贲门失弛缓症的目的是彻底切开LES以消除吞咽困难。原先的手术方式是将前后两处肌层切开,以后改良方法有后壁肌层切开和前壁基层切开术等,此手术可经胸、经腹,早期可并发食管穿孔,晚期主要并发胃食管反流。目前争论较多的是:手术入路,是否附加抗反流手术。主张经胸者认为手术暴露好,易于肌层切开,对贲门周围结构破坏少,可同时处理并发的食管下段憩室等疾病。主张经腹者认为腹部切口创伤小,对呼吸功能影响也较少,便于同时处理腹腔合并疾病。但经腹手术势必破坏贲门周围结构,而且术后胃食管反流的发生率高于经胸手术。Heller手术远期疗效优良率为75%~85%,但创伤大且易并发胃 食管反流、瘢痕狭窄及食管裂孔疝等,手术后恢复时间很长,费用昂贵,仅用于其他治疗方法失败时才选用[10]。

微创手术包括经腹腔镜和经胸腔镜改良Helle手术。近年来,经腔镜改良Helle手术在西方国家广泛开展,大多采用经腹腔镜贲门肌层切开术,少数采用经胸腔镜手术。微创手术的5年缓解率可达90%,术后胃食管返流性疾病发生率为6.7%,仅10%患者手术失败;与Heller手术相比,微创手术操作简化、减少了创伤、缩短了术后住院日和康复时间、降低了术后死亡率,但对设备和技术要求很高,不易普及[11,12]。

2 贲门失弛缓症的暂时性金属内支架治疗

自1983年Frimberger[13]首先采用暂时性金属支架治疗食管狭窄获得成功以来,国内外不少学者开始使用该技术应用于贲门失弛缓症的治疗,取得了明显的效果,为治疗贲门失弛缓症提供了又一新的治疗模式。

2.1 暂时性金属内支架的特点 是利用镍钛合金丝制成的。此类支架早期的弹簧状结构,使用时需经高温处理、冰水中缩小变形、靶部位的再加温恢复原形等复杂步骤。当支架递送到靶部位后,必须达到一定温度才能恢复记忆形状。如果温度达不到相变温度,支架就不能恢复记忆形状,达不到预期的治疗目的。近年来,通过改变镍钛成分比例和制作工艺制成的新型镍钛合金支架,相变温度为25℃~35℃,其作用机制类似自扩式支架,故也称之为自扩式镍钛合金支架。理想的支架必须具备以下特性:①有较好的生物相容性,避免排斥反应的发生;②具有在X 线下容易观察性,便于了解置入的支架状态;③具有较好的柔韧性,容易推送到病变部位;④易扩张、支撑力强,有机械持久性[14]。

2.2 暂时性金属内支架治疗的机理和效果 用于治疗贲门失弛缓症的暂时性金属内支架设计符合贲门生理结构特殊和贲门失弛缓特殊的病理表现。贲门上是食管扩张,贲门下为较大的胃腔。支架若设计不好,不但不能达到治疗目的,反而增加移位等并发症的发生。针对以上情况,设计贲门失弛缓专用支架:①支架为部分带膜支架,膜涂在支架内壁,支架口近端1 cm为无膜区,支架上口为大喇叭,增加支架的稳定性,但是相反增加支架取出的难度;②金属内支架的直径为20 mm和 25 mm,通过支架的扩张,贲门基本可以恢复到正常食管扩张的最大的直径。但究竟用多大直径的支架合适,即既能扩张狭窄贲门,又不致于引起胃食管反流,目前尚无统一的标准,需要继续深入研究;③金属内支架扩张时间长,支架安放一般在3~7 d,但也有报道最长可达2个月。暂时性内支架扩张术治疗效果好于球囊扩张术,主要是支架扩张贲门狭窄段,造成贲门肌层慢性撕裂。由于支架随患者的体温逐步扩张,到整个支架达到 36℃时,约需 12~24 h,支架才完全扩张达预定的直径,所以贲门肌撕裂较为规则,修复时疤痕相对较少,再狭窄发生率低;不像球囊扩张,对贲门肌层的撕裂是急性且不规则,修复时瘢痕较多,所以非常容易发生再狭窄,中远期效果不佳。这可能是暂时性金属内支架扩张术治疗贲门失弛缓优于球囊扩张术的原因之一[8,9,15]。

陈尼维[16]等对一组病例行金属内支架术前、术后及与正常人对比显示:扩张前LES静息压显著高于扩张后LES静息压,分别为(48.3±10.2)mm Hg和(11.2±5.7)mm Hg,两者比较差异有显著性(P0.05。暂时性金属内支架置入后随着患者的体温逐渐扩张,所以LES肌层撕裂较规则,修复时瘢痕相对急性撕裂较少,似乎能解释支架取出后LES压力和松弛率虽较支架置入前明显下降,但LES静息压仍有一定保留。金属内支架扩张后不同程度地破坏食管的LES结构与功能,从而能较长期的改善吞咽障碍。暂时性金属内支架置入后吞咽能力逐步好转,近期有效率达100%,中远期有效率达80%左右[8,9,15 18]。

2.3 暂时性金属内支架的操作方法和术后处理 暂时性金属内支架治疗本贲门失弛缓症多用导管递送法,操作方法如下:①用 1%~2%利多卡因对咽部进行喷雾麻醉;②患者面向术者取侧卧位或站立位,去掉义齿,放上牙托;③放入导管和超滑导丝,在X线监视下使导丝通过狭窄部进入胃内,将交换导丝沿导管送入胃内,然后退出导管;④将装有支架的释放器沿导丝送入贲门部,通过狭窄部位准确定位;⑤固定释放器的内芯,后撤外鞘,将支架释放;⑥支架留置后即刻进行造影并摄片,观察贲门开通及支架扩张情况[19,20]。

术后处理原则如下:①术后至少观察 4~6 h,注意生命体征,了解有无胃肠道内出血或支架滑脱;②术后2 h可进流食、半流食,以后逐渐过渡到软食或普食,注意细嚼慢咽以防食物团块阻塞支架;③大多数患者在支架放置处有钝痛,一般不需处理会自行消失,个别患者需服用镇痛剂或使用镇疼泵;④少数患者留置支架后可出现出血,一般对症止血处理即可;⑤预防感染,无抗反流金属内支架需加服抗酸药;⑥对使用镍钛合金支架的患者,应避免吞咽过冷食物或饮料,以防支架变形移位;⑦术后 3~7 d,经胃镜取出支架,支架取出后,胃镜再插入复查,了解有无出血、黏膜撕裂情况。冷食 2 d,然后恢复正常饮食,1周后吞钡复查了解管腔开放情况和吞咽功能[19,21]。

2.4 暂时性金属内支架术后的不良反应及处理 暂时性金属内支架术后有各种不同的不良反应,这与支架的材料以及操作技术有关,同时也与其本身的病理改变和患者体质有关。主要的不良反应有:①术后胸痛:症状的发生及轻重可能与病史的长短、植入支架类型有关;7 d后症状自行缓解,一般不需作特殊处理,必要时可口服止疼药;②反流性食管炎:可能与贲门功能丧失有关,发生率为11.6%,虽然暂时性金属内支架置入扩张后造成LES肌层撕裂较规则,但也一定程度地破坏食管LES的结构与功能,使扩张后胃食管反流增加;尽管其反流程度较Heller肌切开术和永久性内支架要轻,但仍比正常人胃食管反流的发生率明显增高;主要表现为:返酸、胸骨后烧灼痛。可用抑酸剂、抗反流药、黏膜保护剂(如:奥美拉唑、多潘立酮)等药物治疗;随着病程的延长,症状可逐渐减轻;③出血:主要发生在贲门失弛缓症置管后返流症状较重的患者,可达9.4%;表现为黑便、中度贫血。经胃镜检查发现:食管及胃黏膜皱壁稀少,色泽苍白,呈萎缩性改变,而在支架上端 2~3 cm范围食管黏膜充血,水肿和糜烂,按反流性食管炎治疗的方法有效;④再狭窄:常由于肉芽组织经支架的网孔长入支架内引起狭窄,其发生可能与支架选择不当有关,管径太大的支架会造成食管腔内张力增加,而引起管壁的血供障碍,同时过度膨胀的无被覆金属支架对食管造成慢性切割样损伤引起肉芽组织的增生,因此,反复的组织损伤、修复引起管腔再次狭窄,主要发生在用永久性裸支架的患者;可在次放置暂时性覆膜内支架或采用微波、激光及外科手术治疗;⑤支架移位:主要发生在用全覆膜内支架的患者,支架选择太小或术后就进食固体多渣食物有关;可在胃镜下取出后重新放置;⑥食物嵌顿 多为患者吞咽大块食物或未咀嚼、咀嚼不全的食物所致,少数为支架口未完全扩开或位置不正所致。嵌顿食物可以用内镜取出或探条推入即可恢复正常吞咽[19,22 24]。

2.5 暂时性金属内支架的选择

裸支架治疗虽然近期疗效很好,但因严重的食管反流和组织再生,其中、远期疗效较差,且时间一长支架无法取出,因此不宜用于治疗贲门失弛缓症[8,9,15,25]。为了解决这些问题,近年来报道用防反流自膨式覆膜内支架后,使这些问题都得到明显的改善。这种支架两端设计为膨大的球头下端有一个防反流瓣,其优点为:①防反流接近贲门功能,较少发生反流性食管炎;②双曲线可变型适合食管贲门部生理弯曲;③自膨式全层覆膜金属支架不受进食温度影响,增加金属内支架和食管粘膜之间的接触面积,减轻对局部粘膜的损伤;④备有取出器和取出装置,可调整或取出[26,27]。

采用暂时性金属内支架,是在确保疗效的基础上取出支架,一方面可解除长期置入的并发症,另一方面解除食管永久性支架给患者带来的顾虑[17]。暂时性金属内支架置入术应该注意以下几点:①支架不宜过长,一般以6~8 cm为宜,因为支架过长,其下断的喇叭口突入胃腔,压迫胃壁容易造成胃出血和疼痛;②在安装支架前扩张贲门时,不宜将贲门扩得太大,用直径11 mm的扩张器即可,因为过分扩张贲门,支架安放后不能和胃壁及食管壁紧贴,支架容易滑入胃腔造成手术失败,支架滑入胃腔也会引起胃出血;③定位放置要准确;④支架的选择以最贴近贲门生理功能为依据;⑤术后10 d内少食多餐半流食物,疼痛、恶心、呃逆等需及时正确处理,减轻患者痛苦,降低支架移位因素;⑥取出支架用力要柔和缓慢,防止食管贲门部粘膜撕裂引起出血或穿孔;⑦带回收尼龙丝的暂时性金属内支架置入后要将回收尼龙丝用医用胶带固定于耳后,3 d~2周后复查食道钡餐透视,证实食道扩张良好后拉出至口腔外,在X线监视下,将导尿管通过回收尼龙丝置于支架上端,逐渐抽紧尼龙丝,见X线下支架上端回拢呈锥形时,缓慢用力将支架回收[26 28]。

3 存在的问题及展望

以往的治疗方法认为球囊扩张治疗贲门失弛缓症为最有效的方法,而Cheng[15]等的对比研究显示,暂时性覆膜内支架治疗贲门失弛缓症的中、远期疗效明显优于球囊扩张组,突出了暂时性金属内支架治疗的明显优越性;程英升[9]等提出若有可能加速对食管生物可降解支架的研制,支架置入后,在 2个月后自行降解,一是维持时间长,二是无需取出,将为贲门失弛缓患者介入治疗提供又一新方法。但暂时金属内支架治疗也还存在许多问题,如并发症的防治、操作技术的规范和材料的选择等问题;同时暂时性金属内支架治疗贲门失弛缓症的时间还比较短,还需要作远期大样本观察。随着上述问题的解决,暂时性金属内支架置入术治疗贲门失弛缓症将在临床应用中发挥越来越重要的作用。

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