谈多发伤护理状况及进度

作者：顾玉慧 崔秋霞 吉云兰 单位：南通大学附属医院

在早期的医学时代,护理工作包括遵医嘱发药打针,照料患者,满足人类生、老、病、死的一般护理需求等。十九世纪中叶南丁格尔等创建了近代护理学,内容涵盖护理学与护士教育等,我国近代护理学是随西医的传入而起始的。科技进步带来社会大发展,护理工作也从单一的技艺发展成集护理、教学和科研的独立学科。现代医学模式(生物医学—心理学—社会医学)赋予了护理学更深刻的内涵,体现在:①护理概念的变化,身心结合的整体护理、责任制护理在逐步展开。②护理功能的拓展,从医院护理逐渐走向社区护理。③护理装备的更新,护士具备更多的专业和非专业知识。④精细的专业分科有专门的护理要求。⑤护理科研的开展促进教育模式的转变、护士知识结构和技能的逐步完善。⑥心理护理同步干预发挥着重要作用。急救护理学始于南丁格尔时代。1854~1856年英、俄、土耳其在克里米亚交战时期,前线战伤的英国士兵病死率高达50%以上,南丁格尔率领38名护士前往前线医院救护,使病死率明显下降至2%左右[5],说明有效的抢救及护理技术对提高伤员救护的成功率非常重要。20世纪80年代,北京、上海等地成立急救中心,促进了急诊医学与急救护理学的发展,开始了急救护理学发展的新阶段。

多发伤护理现状人类除了缴税和死亡不可逃脱,第3件事就是创伤了。自20世纪90年代初以来的近二十年,创伤(主要是多发伤)已成为致人死亡的三大原因之一,并至相当的家庭破灭和给社会造成惨重的损失。显然,急诊医学面临新的挑战,多发伤急诊室抢救期是整个抢救过程的第2阶段,也是急诊医学专家所称的“黄金抢救期”,病死率约30%;降低病死率、提高抢救成功率,此为关键阶段。随着对创伤急救“时间窗”观念的逐渐重视,国内外同行在处理复杂创伤时,逐渐确立起新的创伤救治理念[6],传统的“会诊—分诊”式抢救模式难以适应,必然被“专业—集中”式抢救模式替代。患者因伤情复杂而涉及多个专科,应根据病情需要主动协助医师请相关科室共同诊治,在抢救现场医护人员各自分工明确,避免群龙无首的混乱现象影响抢救质量,以充分体现“以患者为中心”为原则[7],近十年来,我国已有二十多家大型综合医院成立了创伤专科,它突破传统医学按系统或局部解剖划分专科,而是针对机械性致伤因子造成的局部和全身的改变,综合各专科知识,进行专门的救治和护理,培养了一批训练有素专业队伍,并对创伤抢救流程进行规范,准确定位、精细分工,大大提高了抢救成功率。对多发伤抢救的护理是建立在现代急救护理基础上,集中了基础和专科的知识和技能。围急诊抢救期护理主要针对液体、心肺复苏,置管、监护管理,重点检查和心理反应等实施护理干预。

伤情评估是多发伤救护措施干预的重要前提国外创伤评分应用始于20世纪60年代,临床应用已50年,积累了大量的数据和经验,有创伤记分(TS)、修正的创伤记分(RTS)、简明创伤分级法(AIS)、损伤严重度评分(ISS)等,各有特点而不能全面评估,如简明创伤分级法(AIS)几近修改与补充,1969年的最初AIS,1971的原始AIS到不断地发展修改到1985修订版,1990版、1998版,以及现在的AIS2005版[8]。在我国创伤评分工作起步于20世纪80年代[9]。最早报道应用创伤评分的是1983年周志道用ISS对848例矿工创伤进行分析,认为ISS可估计病情,指导治疗,预测预后[10]。有人主张有重点地在接诊后2~5min内初步评估伤情,即刻启用创伤救护模式有序地进行抢救:A护士司呼吸道管理,负责护送检查及入院,清除呼吸道分泌物,使用口咽通气管保持呼吸道通畅,负责最初的生命体征监测[11],吸氧,配合气管插管;B护士司循环管理,开放2~3路静脉通路,抽血标本化验及备血,协助包扎止血固定,导尿、引流配合,输液输血、快速给药;C护士司协助循环管理,同时进行腕带识别,保暖,清洁皮肤血迹,术前准备(普试、备皮、胃管等)及时填写抢救护理单→与A、B汇总并做好联络。且每隔10~15min进行动态性评估伤情[5],视病情变化调整措施。

呼吸循环支持是急诊室抢救的重中之重呼吸道梗阻窒息是主要死因之一,保持呼吸道通畅是急救过程中最基础、最主要的措施[12]。多发伤患者多半有胸伤、呼吸困难,甚至窒息,应迅速清除呼吸道异物,有活动齿者取出义齿,及时吸净呼吸道分泌物[13],滞留于口腔而无法吸出的,用血管钳夹住纱布夹取或拭净;解除气道周围压迫;深昏迷舌后坠者钳夹牵出舌体或放置口咽通气管,确保气道畅通,缺氧可引起严重的颅内高压,如患者呼吸不通畅,轻者可导致烦躁不安,重者可引起死亡。因此,维持急重症患者的呼吸功能是抢救成功关键之一,充分给氧以支持呼吸,给予面罩吸氧,以4~6L/min为宜。对舌后坠、喉部损伤、心跳呼吸骤停者用口咽通气管,保持呼吸道通畅,必要时协助医师行气管切开或气管插管[14]。准确选择静脉通道,选距离受伤部位的静脉血管[15],用12~16号套管针在表浅大静脉迅速建立2~3条静脉通道,必要时进行深静脉穿刺或静脉切开,快速输血、补液及给予各种抢救药物以支持循环。创伤患者“血管资源”十分宝贵,高水平穿刺技术,可避免不必要的浪费,在置套管针前要固定好输液肢体,防止普通针滑出血管;置套管针时避免普通针堵塞,而失去重要的静脉通道,延误抢救时间。徐利平等[16]提出序贯法浅静脉留置术,即先用普通针穿刺并加压输液使静脉充盈,再在其近端置入套管针的方法,作者实践后认为该法比较实用,值得借鉴;张吉新等[17]认为在抢救创伤性失血性休克时,可以考虑经骨髓穿刺输液。此外为了帮助诊断和抢救的需要,在静脉穿刺成功后,护士可常规采血送验血型、血常规、凝血象、交叉配血和血气分析等,缩减时程。以往认为快速大量输液,能使血压迅速升至正常利于重要脏器和组织的灌注及氧供,但此法已遭质疑,一些创伤患者活动性出血没有得到控制时,输注过多的液体不但不能替代伤者自身的血液[11],反会加重出血;液体输入适量,可减轻对身体内环境的干扰[18];同时要根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速[19],朱义用[11]主张在手术彻底止血前只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求,术后进行大量液体复苏。这对护士有专业的要求,科学合理地控制输液的速度和量,安排输液的顺序、成分并密切监测,随时调整。

置管的作用置管如气管插管、胸腔闭式引流管、胃管和导尿管等是支持生命的重要举措,亦可协助诊断,与动态监护、重点观测结果汇总,为医师正确诊断、准确把握伤情,修正、完善救护措施提供依据。置管要妥善固定、标志醒目、保持畅通,密切观察引流液的量,速度和性状。#p#分页标题#e#

生命体征监测与观察急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血(DIC)及多脏器功能障碍等是严重创伤失血性休克患者较常见的并发症,而且病死率极高[20]。因此,必须加强监测与护理,及时发现并处理各种并发症,以减少并发症的发生。因此,在应用液体复苏的过程中,需定时监测血常规与血凝功能,需高度警惕,防止DIC的发生[21]。用多参数监护仪进行动态监测生命体征,各导线连接正确有效,避免误差;观测神志、瞳孔、呼吸频率节律、观察皮肤黏膜色泽和末梢温度、患者口渴、尿少、心率和脉搏增快、血压进行性下降、面色苍白、四肢发凉常是休克的早期征象,应及时报告医生,给予保障静脉通路、吸氧、观察尿量,是抢救多发伤中不可忽视的措施[22-23]。对用夹板固定的肢体注意皮肤温度,色泽,动脉搏动、运动和感觉,监测血压、尿量尿色、判断病情的进展;观测体温,给予液体和血制品适当复温;室温控制在18~25℃,加盖被服以复温和保暖,不要加温,以免皮肤血管扩张而影响血管的血流量,增加氧的消耗[24],同时患者血管扩张会加重休克,或出汗增加液体丢失,低体温可引起心功能障碍和心律失常,严重者可导致凝血功能障碍,氧气吸入40~50℃的温湿氧气[25]为宜。低体温、酸中毒、凝血病是多发伤患者的死亡三角,多发生于急诊抢救后病房阶段,是该阶段主要死亡原因。因此,急诊室抢救期间注意预防可降低病房阶段抢救的病死率。

心理护理同步干预除昏迷者外,患者都会因突发创伤的刺激,躯干四肢的疼痛不适,导管的置入,紧张的气氛,医护人员的言行举止,仪器设备报警等产生不同程度的心理恐惧;患者的年龄、性别、个性特征、生活习性、社会交往等也是影响心理反应的危险因素[25]。因此,护士应保持安静抢救环境,报警铃调在能听到的最小分贝,维持抢救室秩序,减少抢救室人员,医护之间的交流遵循保护性原则,护士多与患者交流,用通俗言语、柔和音调、镇定表情或点头手势等给患者以镇静、宽慰和信心,这些围抢救期心理护理举措的同步干预会在一定程度上起到稳定病情的作用。