基本医疗保险门诊统筹的构建分析

摘要：目前，我国基本医疗保险门诊统筹正在逐步构建，全国各个省市各个地方开始建立了城镇居民医疗保险门诊统筹，为了缓解人民群众的看病负担。因此建立基本医疗保险门诊统筹能够完善我国的医疗保险体系，推进医疗保险制度的创新。文章从各个方面描述了城镇居民的基本医疗保险门诊统筹建立的背景，分析了构建基本医疗保险门诊统筹中存在的问题，从多方面阐述了如何构建基本医疗保险门诊统筹制度。

关键词：门诊统筹；医疗基本保险；问题；分析

在2007年，我国国务院了一篇《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》的文章，这篇文章明确的提出“在我国有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”，我国在全国各地开始建立城镇居民的基本医疗保险门诊统筹的试点。根据调查研究表明，我国主要有十几个城市建立了城镇居民基本医疗保险门诊统筹，如北京、上海、青岛、深圳、武汉等等。但是由于我国每个省市和地区的政策不同，经济发展也不同，所以每个地方的基本医疗保险门诊统筹也不同。本文从各个方面阐述如何构建城镇居民医疗保险门诊统筹。

一、构建基本医疗保险门诊统筹中存在的问题

（一）门诊统筹覆盖人口多，病种起点高

我国各省市虽然都有自己的社区，但是社区卫生服务中心开展基本医疗保险门诊统筹工作的比较少，并且每个社区的人口都比较多，距离相对来说也比较远，让居民很难选择地理位置相对比较近的地方就医。根据资料调查，我国试行门诊统筹制度覆盖的病种范围为35种，但是它的起点都很高，很多社区卫生服务中心的医疗设备落后，医疗条件比较差，因此并不具备很多病种的医疗条件，所以参加医保的患者第一选择还是医院，在社区治病很难实现。

（二）参保居民道德素质滑坡，医生诱导病患

自从我国将门诊费用归入到统筹中后，参保的患者就医看病时需要支付的医疗费用也就相对的减少，那么他们的医疗服务需求就会比费用全是自己承担时要高的多，也就会出现参保居民道德素质滑坡的现象。并且门诊的医疗检查、治疗和用药没有特别的标准衡量，医生想要诱导参保居民就医很容易，很多的医疗机构为了自己的生存发展和追求利益最大化，会在这方面对患者进行诱导，会出现很多处方用药和许多科目的检查等等。如果门诊医疗的费用迅速增长，或者高于医疗保险基金筹资的速度，那么门诊慢慢就会因为资金难以到位而变得瘫痪。

二、构建基本医疗保险门诊统筹分析的思路

（一）重视基本医疗保险门诊统筹的试点工作

从2007年开始，我国就颁布文件表明要重视城镇居民的基本医疗保险门诊统筹的试点工作，这也是医保中心重点的工作内容。因此这就要求各省市局的领导要高度的重视，组织各部门和下属单位召开关于基本医疗保险门诊统筹试点的专题性会议，研究如何进行和实施这项工作，对于试点工作，必须竭尽全力的取得成功，既要集思广益，开拓思路，又要认真的研究方式与方法，符合各省市的政治政策和经济环境。上级领导更要加大对基本医疗保险门诊统筹试点工作的监管力度，对于各项工作设立专门的负责人，明确各位负责人的岗位职责，岗位内容，要求各位负责人承担起自己应该做的本职工作，然后还要要求负责人能够和各社区和各大医院的相关负责人进行互相配合，为居民提供便利。这种做法能够为基本医疗保险门诊统筹试点工作提高比较好的保障，确保试点工作能够成功的进行。

（二）制定相关资料，明确规章制度

为了能够保证基本医疗保险门诊统筹工作的顺利开展，医保中心要进行积极的配合，因此医保中心首先就要制定出相关的资料和规章制度，例如制定居民门诊统筹医疗服务申请表和医疗保险门诊统筹定点医疗机构服务协议书，对门诊主要统筹的范围、待遇补偿、就诊管理、结算方式、程序、时间、标准、审核与管理进行明确的制定。并且，对于此项工作，也要设置工作人员进行严格监督，可以分为每日监督和月末审核以及年末复核等方式，在工作中，不断地改进工作方法，完善自己的工作内容，确保居民的合法权益，为人民群众提供福利。

（三）宣传统筹门诊的相关政策

由于基本医疗保险门诊统筹是从2007年起，才开始慢慢构建，所以居民对什么是基本医疗保险门诊统筹还不是很了解，也不能很好的运用自己的权益。因此我们要加大宣传力度，告诉居民什么是医疗保险门诊统筹政策，可以通过报纸、广播、发传单和选择节日举办活动等方式，详细的为居民群众解释基本医疗保险门诊政策，使居民了解这项政策对自身的有益之处。扩大此项政策在人民群众中的知名度和影响力，也能使居民更好的运用这项国家政策，享受国家提供的福利。

（四）充分利用社区卫生服务中心

现在我国医保的管理模式基本是“参加医保缴费在社区进行，门诊就医的结算方式也在社区完成”，这种管理模式能够比较充分的发挥社区卫生服务中心的作用，方便居民小病在社区就医，同时也提高了社区卫生服务中心在群众中的信任感。社区卫生服务中心也要加大宣传力度，推动居民有病就要看医生，而不是一拖再拖，从而推动门诊工作，确保门诊统筹工作能够真正的服务于参加医疗保险的群众。

（五）建立基本医疗保险门诊统筹制度，促进群众积极参保

建立基本的医疗保险门诊统筹制度，是提高我国医疗保险制度的保障，这种做法能够缩小不同的参保人群的医疗待遇之间的相互差距。并且能够调动我国各个社会层面的人群参加医疗保险。基本医疗保险门诊制度的建立能够推进医疗保健制度和医疗健康管理制度。

我国医疗保险制度也在不断进行深入的改革，目前，覆盖的群体也开始比较广泛，对于困难群体、灵活就业人员和城镇居民，都开始大病统筹，不再使用私人的账户，这样医疗保险基金只需要承担医院和门诊大病的支付责任。门诊统筹资金主要是通过提取部分基本医疗保险基金和部分人员缴费相结合的方式进行筹资。但是为了阻止参保人民的道德滑坡和医生的刻意诱导，所以基本医疗保险门诊统筹必须要设置特殊性的管理制度，否则，门诊统筹将很难控制医疗费用的支付奉献，如果不采取有力的措施和监督，医疗行为就是一架失去控制的飞机，难以掌控。

三、基本医疗保险门诊统筹构建的意义

构建医疗保险门诊统筹就是能够保证参保居民去制定的门诊就医时能够得到经济补偿，也是在进一步完善我国的医疗保险制度，能够与有效的解决贫困群众看病难的问题。并且门诊统筹要坚持“基本保障、社区就诊、费用工单、包干结算”的原则。近年来，基本医疗保险门诊统筹开始慢慢的构建起来，人们的思想意识也在逐步的提高，遇到疾病不再是能拖就拖，而是开始转变为小病就去治疗，以免拖成大病的想法。这种及时就医的意识，在很大的程度上防止了小病被拖成大病的风险，并且从某种程度来说，也减轻了家人、医院和社会的压力。可以这么说，基本医疗保险门诊统筹给人们的身体带来了健康的保障。在我国各省市各地方合理的开展医疗保险门诊统筹工作已经成为我们前进的目标。因为，在我国还有许多贫困地区，看不起病，这种局面影响我国医疗事业的发展。门诊统筹政策的推出，极大的让参保人民获得了利益保障，为他们的生活减轻了负担。

四、结论

随着我国基本医疗保险门诊统筹的构建，使人们对身体健康有了一种新的体会和意识，就是生病了一定要去及时医治，这不仅是对自己的负责，更是对家人的负责。这么多年来，看病贵和看病难一直是深深困扰着我们的问题，各大医院人满为患，求医者络绎不绝，同时许多人也因为经济条件的窘迫，放弃了对疾病的治疗。而基本医疗保险门统筹政策的推行，在某种程度上可以说缓解了看病贵的问题，并且也帮助很多的患者治愈了身体疾病，越来越受到参保人民的推崇和欢迎。

参考文献：

[1]姜丽，张开金，王敏，黄新，包思敏. 居民基本医疗保险门诊统筹的构建[J].中国卫生事业管理，2010（03）.

[2]陈煜，曹凤，欧阳静.城镇居民基本医疗保险门诊统筹补偿比例测算模型的构建与应用[J].中国社会医学杂志，2013（06）.

（作者单位：侯马市人力资源和社会保障局）