全程护理干预在妊娠合并心脏病孕妇围生期中的

[摘要] 目的 总结妊娠合并心脏病孕妇围生期护理干预方法，归纳护理注意要点。 方法 选择2011年4月~2013年4月浙江省恩泽集团医疗中心台州医院仙居分院（以下简称“我院”）产科收治的62例行全程护理干预的妊娠合并心脏病孕妇为观察组，另选2008年6月前我院采用常规护理的55例妊娠合并心脏病孕妇为对照组，回顾性分析两组患者的临床资料并比较其妊娠结局住院天数及护理满意度。 结果 观察组的孕妇病死率（0.0%）、新生儿病死率（1.6%）和孕妇心力衰竭发生率（9.7%）均低于对照组（7.2%、3.6%、48.2%），其中孕妇病死率比较差异有统计学意义（P < 0.05）；同时观察组的产后24 h出血量[（185.1±32.5）mL]、产后住院天数[（5.2±1.2）d]均明显低于对照组[（260.1±36.8）mL、（8.7±2.6）d]，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者对护理质量的满意率为91.2%，明显高于对照组（61.8%），差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 全程护理干预手段，能预防妊娠合并心脏病孕妇产后心力衰竭发生，能有效地保证孕妇和婴儿的安全。

[关键词] 妊娠；心脏病；围生期；护理干预

[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）05（b）-0110-04

Clinical application of perioperative nursing intervention on pregnant women with gravidity complicated with cardiopathy

CHEN Yijun1 ZHANG Chunping1 LU Jiakai2

1.Department of Gynaecology and Obstetrics, Xianju Branch of Taizhou Hospital of Enze Group Medical Center, Zhejiang Province, Xianju 317300, China; 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100029, China

[Abstract] Objective To investigate perinatal nursing methods for women suffering from pregnancy with cardiopathy, and to summarize experiences of nursing intervention. Methods 62 women with pregnancy accompanied with cardiopathy from April 2011 to April 2013 in Obstetrical Department of Xianju Branch of Taizhou Hospital of Enze Group Medical Center (“our hospital” for short) were selected as the observation group, they were treated with whole course nursing intervention. 55 cases of women suffering from pregnancy accompanied with cardiopathy in Obstetrical Department of our hospital before June 2008 were selected as the control group, they were given the routine nursing. Retrospective analysis was performed in the two groups, all nursing indexes in the two groups were compared. Results The death rate of pregnant (0.0%), death rate of newborns (1.6%), and occurrence rate of heart failure (9.7%) in the observation group were lower than those in the control group (7.2%, 3.6%, 48.2%), but only the death rate of pregnant in two group was statistically significant difference (P < 0.05); the 24 h postoperative bleeding amount [(185.1±32.5) mL] and puerperal hospital stay [(5.2±1.2) d] in the observation group were lower than those in the control group [(260.1±36.8) mL, (8.7±2.6) d], the differences were statistically significant (P ＜ 0.05). The satisfaction rate of nursing quality in the observation group (91.2%) was higher than that in the control group (61.8%), the difference of two groups was statistically significant (P ＜ 0.05). Conclusion Whole course nursing in perinatal period can prevent the heart failure of pregnant women with gravidity complicated with cardiopathy and effectively ensure the safe of pregnant women and infants.

[Key words] Gravidity; Cardiopathy; Perinatal period; Nursing intervention

由于严重的妊娠并发症，合并心脏病的孕妇血流动力学变化，增加了心脏的负担，可能会导致心脏衰竭，不利于围生期安全。在围生期时，需要对妊娠合并心脏病孕妇进行严密观察，防止由于用药、卧位等护理方面的不慎对母体造成某些伤害[1]。浙江省恩泽集团医疗中心台州医院仙居分院（以下简称“我院”）从2011年1月开始推行整体护理干预，效果是明显的。本研究回顾性分析了2011年4月~2013年4月我院62例妊娠合并心脏病孕妇的临床资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月~2013年4月我院产科检出患有心脏病的孕妇共62例为观察组，另选取我院产科2008年6月前收治的55例妊娠合并心脏病孕妇为对照组。其中对照组中初产妇41例，再产孕妇14例，包括先天性心脏病4例，风湿性心脏病23例，围生期心肌病17例，扩张性心肌病9例，高血压性心脏病2例；观察组中初产孕妇45例，再产孕妇17例，具体心脏病类型如下：先天性心脏病5例，风湿性心脏病28例，围生期心肌病16例，扩张性心肌病10例，高血压性心脏病3例；诊断标准[2]包括心电图显示有心律失常，超声心动图显示瓣膜、心房和心室出现病变。心功能分级采用1964年纽约心脏病协会制订的心功能分类法[3]，Ⅰ级：一般体力活动时未出现心功能不全的表现；Ⅱ级：休息时正常，但在一般体力活动后有疲乏、心慌、无力、气短等表现；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，从事少于一般体力的活动时即出现明显症状，既往有心衰史的患者均属此级；Ⅳ级：休息时仍出现心脏功能不全表现。两组患者的年龄、孕龄、心功能分级一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规护理法：根据孕妇的特点，对所有孕妇均进行一般护理，保障其基本的健康监护。

观察组在常规护理基础上根据心脏病的发病类型对妊娠合并心脏病孕妇进行全程护理干预：需要根据其心脏病类型、孕妇具体情况进行个性化护理干预。

1.2.1 产前护理对于妊娠合并心脏病的孕妇，被列为高危患者，通常安置于单间病房，温度、适宜，人员走动少，有利于孕妇安静休息。术前需要对患者进行脉搏、心率、血压等常规指标检测，由于孕妇心脏状况特殊情况，可能因心律不齐、脉搏短绌影响计数准确度，脉搏、心率都要数1 min，且准确记录液体出入量。若出现异常，如患者的面色苍白、嘴唇发绀、胸闷气急就要提高警惕，请医师为患者进行心脏听诊，准备好抢救仪器，一旦患者咳嗽或痰中带血、心悸等心力衰竭前兆，应及时向有关医师汇报进行救治。

1.2.2 心理护理患者由于带病妊娠心理负担较重，时刻担心胎儿受影响和自身病情恶化，有紧张、恐惧、焦虑等情绪反应，易受到刺激，给予孕妇心理安慰与精神鼓励，消除孕妇不良情绪与心理恐慌。对于即将接受治疗或剖腹产孕妇，应对治疗过程及应对措施给予讲解，用一些成功的例子，帮患者和家属树立抵抗疾病的信心[4]。保持病室内安静，尽量减少探视人员来回走动，叮嘱家属不要谈论与胎儿、孕妇相关的负面新闻，以免造成孕妇烦忧、情绪激动。

1.2.3 饮食调节心脏病孕妇为降低心脏负担需要减少高盐、高脂的摄入，每日饮食注意清淡。确保胎儿营养充足，但体重增加不可超过11 kg，以免增加心脏不必要的负荷[5]。需要顺产的孕妇注意在饮食上增加蛋白质的摄入，为分娩准备能量；剖宫产孕妇需要产前禁饮禁食。所有孕妇注意避免过饱饮食，防止便秘，心脏负担加重。

1.2.4血氧饱和度的监测及吸氧若合并心脏病孕妇出现呼吸困难，利用吸氧治疗可以改善其呼吸症状和胎儿宫内窘迫症，其一般30 min/次，3次/d[6]。当孕妇出现呼吸困难、气短胸闷等症状时立即进行吸氧调节直至症状消失。

1.2.5 药物使用产前慎用利尿剂、洋地黄、扩血管药物，使用时随时观察患者症状，防止出现药物中毒；使用输液泵输入降压药物控制滴速。按照孕妇自身情况，严格选择物及麻醉方法。

1.2.6 产程护理第一产程时，孕妇注意卧床休息，注意对其一般护理的心理安慰与精神鼓励。宫缩时应该指导孕妇进行拉玛泽生产呼吸，既能减少疼痛，又能稳定情绪。注意此时监测孕妇的临床指标，密切关注心衰征象。心率>110次/min、呼吸>20次/min、尿量减少，立即给予处理[7]。当进入第二产程防止孕妇由于过度摒弃出现意外，每10分钟测心率、呼吸1次。第三产程时，医护人员帮助孕妇进行防心衰指导，注射镇定剂助孕妇安定，减免宫缩剂的使用。同时对于孕妇的用药指导谨遵医嘱进行，控制用量和泵速。

1.2.7 产后护理随时监测体温、脉搏、血压，产后绝对卧床休息，产后24~48 h内，子宫骤然缩小，回心血量增加而加重心脏负担，是心力衰竭的高发期[8]。观察患者的嘴唇有无发绀、咳嗽或痰中带血等心力衰竭的症状，随时准备抢救设施，立即通知医师。分娩后，及时包扎腹带或压沙袋，以防心力衰竭。产后1 d内密切观察其生命体征以及分娩后子宫、阴道是否出现异常等[9-10]。为了避免产后出血量，口服或阴道给予米索前列醇或者卡孕栓10 mg直肠给药，产后重点观察出血情况，避免诱发心衰。静脉输液时严格控制滴数不超过20滴/min，每日液体量不超过1000 mL，以免给心脏造成负担。根据心功能情况在术后的母乳方面，心功能Ⅲ~Ⅳ的孕妇不适合人工哺乳，Ⅰ~Ⅱ级的孕妇尽量减少哺乳次数，护理人员需要将其原因告知孕妇及其家属，阐明利害关系[11]。由于妊娠合并心脏病的特殊性，护理人员在出院前，对患者及家属进行宣教，告诉其妊娠对心脏的影响，指导其避孕措施。

1.2.8 依据心脏病类型实施护理干预风湿性心脏病应注意产后移动双下肢，防下肢静脉血栓形成。本例中风湿性心脏28例，经过精心护理干预，15例顺产，13例剖宫产母婴均存活。先天心脏病孕妇首要任务是改善心功能，心功能达到Ⅰ~Ⅱ级时给予剖宫产。

1.3 观察指标

对两组患者在分娩方式、存活率、产后2 h和24 h出血量、产后住院天数、患者满意度、诱发心力衰竭等方面进行对比。产后住院天数以病历为依据，从分娩当日到开具出院证明日为止；患者满意度调查，采用电话回访的形式；产后出血量采用盆接法直接收集，加称重浸会阴垫和纱布（已知原重量），所得重量按血液比重换算成毫升数；对于产后诱发心力衰竭的患者记录其例数；记录孕妇病死率、新生儿病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇分娩状况

观察组62例孕妇中，顺产30例，剖宫产32例。其中心功能Ⅰ~Ⅱ级孕妇顺产24例，剖宫产14例；心功能Ⅲ~Ⅳ级的孕妇顺产人数6例，剖宫产18例。对照组55例孕妇中，顺产21例，剖宫产34例，其中心功能Ⅰ~Ⅱ级孕妇顺产17例，剖宫产19例；心功能Ⅲ~Ⅳ级的孕妇顺产4例，剖宫产15例。

2.2 两组分娩结局分析

观察组62例，孕妇围生期无死亡，新生儿死亡1例，孕妇发生心衰7例，经抢救后均好转。对照组55例，孕妇死亡4例，新生儿死亡2例，孕妇发生心力衰竭10例，经抢救后好转7例。观察组孕妇病死率、新生儿病死率和孕妇心力衰竭发生率均低于对照组，其中两组孕妇病死率比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。

表2 两组分娩结局[n（%）]

2.3 两组护理观察指标对比

观察组患者产后2、24 h出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；观察组患者产后住院天数也明显低于对照组（P ＜ 0.05），患者对护理质量的满意度，观察组为91.2%，与对照组（61.8%）比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表3。

表3 两组各项护理观察指标及满意度比较（x±s）

3 讨论

妊娠合并心脏病的围生期孕妇中，以风湿性心脏病居多，占整体的45.2%。在护理时，需要关注其卧位，防止血栓形成，造成意外。并且在心功能方面，Ⅰ~Ⅱ级的孕妇在顺产人数上显著高于心功能Ⅲ~Ⅳ的孕妇，在剖宫产患者例数上，前者显著低于后者。在护理时，需要将患者的临床体征掌握，采用相应的护理手法。

首先，孕妇必须严格按照日期进行产前检查，护理干预从孕28周开始，对于妊娠合并心脏病孕妇的产前指导意义较为突出，主要针对其心脏病类型和心功能进行个性护理干预，通过对其饮食调节和日常行为进行护理干预，对自身健康和胎儿健康进行全面检测，防止某些不良生活习惯导致的母婴安全问题，如由于孕妇卧床方式有误造成胎儿旋转等[12]。在产前监测中，防止由于孕妇胸闷气短引发缺氧，进一步危及胎儿安全，应该严密监测其产前身体素质，一旦发生意外需要立即治疗。妊娠32~34周为重点监测阶段，该时期妊娠合并心脏病孕妇极容易出现心力衰竭。

在孕妇住院时，应该全面进行产前、产中、产后的各项护理干预，对其心功能、胎儿情况进行随时检测，根据各种类型的心脏病和产科的特殊性，选择不同的护理干预措施，做好抢救、治疗、护理等，以防止心力衰竭，降低孕产妇和新生儿病死率，实现妊娠合并心脏病患者围生期的安全[13]。本研究结果显示，观察组孕妇围生期无死亡，新生儿有1例死亡，7例孕妇发生心衰经抢救后全部存活。全程护理干预后，孕妇病死率、新生儿病死率和孕妇心力衰竭发生率明显低于对照组（P ＜ 0.05）。此外，妊娠并心脏病易在血容量增加的妊娠中期以后及产褥早期发生心衰[14]。产后护理干预中遵医嘱口服或阴道给予米索前列醇或者卡孕栓10 mg直肠给药，避免了穿刺刺激，降低了产后2 h和24 h的出血量，使产妇出血得到控制，以减少子宫治疗的收缩，减少引起的心力衰竭的可能性[15]。本研究发现，观察组患者产后2、24 h出血量均明显少于对照组（P ＜ 0.05），产妇出血得到控制，能最大限度保存孕妇体力，无需进一步药物刺激子宫收缩治疗，减少了并发心衰的诱因。值得一提的是，护理干预通过全程监测预防并发症，使得住院时间缩短，提高了床位的利用率，提升了护理质量，使患者对于护理质量满意度增加。产后注意保持排大小便通畅，避免过度用力排便诱发心力衰竭，必要时可使用开塞露或者留置尿管[16]。此外，病史环境对妊娠合并心脏病孕妇也非常重要。创建一个轻松舒适的氛围，护士与患者关系和谐，保持病室环境清洁、安静，避免一切影响母子生活和休息诱因[17]。

综上所述，依据不同心脏病特点对妊娠合并心脏病孕妇进行围生期全程护理干预、心理干预、操作护理干预，发生心力衰竭者均抢救及时，挽回生命，效果明显。全程护理干预能预防妊娠合并心脏病孕妇产后心力衰竭的发生，可有效地保证孕妇和婴儿的安全，降低孕妇和新生儿病死率。

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（收稿日期：2014-01-22本文编辑：任念）

[基金项目] 首都医学发展科研基金项目（编号2009-2073）。

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