科学就医 微创手术不等于“小手术”

随着医学技术和医疗器材的发展和进步，越来越多的临床医学领域引进了微创技术，由于其创伤小、安全性较之以往的技术大大提高了，所以越来越多的患者享受到了微创治疗。

微创，从字面理解就是创伤很小的意思，所以一些人――不仅是病人，也包括一些医务工作者，便将微创手术与“小手术”画上等号了。

但事实并非如此。

70岁以上没有“小手术”

记得我在从事普通外科临床工作的时候，许多疾病的手术治疗都将70岁以上列为禁忌或相对禁忌。当初的一位老师经常教导我们：“70岁以上没有小手术！”后来，我看一本《老年外科学》，其中第一章节就明确指出，人到70岁时，各个器官的功能较之30岁时有明显下降，如肾功能下降70%，心肺功能降低30%～50%，所以，一个对年轻患者来说是“小手术”的手术，对老年患者来说就是一个“大手术”。

我们在20～30岁的时候可以跑步跑得很快，可以跳远、跳高，可以扛重物，但看看周围的老人，又有几人能跑能跳、能搬米袋呢？所有这些超出日常状态的运动，都要调动我们机体的各个脏器的储备功能。当我们跑百米的时候，心率可能达到每分钟100次以上;而在平时的日常生活中，我们的心率可能只有每分钟70～80次。同样，机体在强烈运动的时候会产生更多的废物，要调动肝肾功能进行解毒和排泄，而老年人因为缺乏这种储备，所以无法及时发挥解毒和排泄的功能。

所以，一些平时身体倍儿棒的老人一旦接受手术，哪怕是微创手术，都可能发生各种各样的并发症。因为手术对机体来说不亚于一场剧烈的运动，即便是像阑尾炎这样的所谓“小手术”，也要调动机体的各个系统功能。

医生的意识里不应有“小手术”

“小手术”是一个概念十分模糊的词。什么叫“小手术”？无论从患者方面还是从医生方面来说，都没有什么“小手术”。

从医生方面来说，再困难的手术，对于一个经过多年训练技术娴熟的医生来说，可能十分轻松就能完成;而再简单的手术，对于一个初出茅庐的新手来说，可能都非常困难，正所谓“难者不会，会者不难”！

一个医生如果宣称一个手术是“小手术”，说明他认为这个手术对他来说已经驾轻就熟，不成问题，但尽管如此，医生的思想意识里，也不应有“小手术”的概念。这是一种思想上的麻痹大意，越是这样就越容易出问题。所以，我跟病人交谈的时候，尤其是对70岁以上的病人，会避免使用“小手术”这种不科学的提法。

微创手术有优势也有风险

微创手术的优势

微创手术是一个相对的概念，指的是相对于传统手术方法而言，创伤更加微小的手术方式。

比如传统胆囊切除手术要在腹部切一个10cm左右的切口，为了充分暴露手术视野，有时皮下和肌肉的切口比皮肤切口还大些。进入腹腔后，要用各种拉钩牵拉遮挡的脏器，显露胆囊，才能进一步手术。对于肥胖病人，手术部位更深，切口必须更大，尽管如此，由于操作部位深，视线不清，仍面临一些副损伤风险。术后，病人还面临伤口疼痛、感染、愈合不良、伤口裂开的风险。

而腹腔镜手术只需在腹部切几个约2cm的切口，插入电视镜和操作器械。医生在放大的电视屏幕上近距离观察操作，因而操作更加精确，出血少，术后关腹缝合也非常简单快速。术后，患者可以很快离床活动，伤口疼痛轻微，一般不会感染或裂开，所以相对于传统开腹手术而言，腹腔镜手术就是微创手术。

对血管疾病而言，以往采用开刀搭桥，而现在通过介入手术大大减少了创伤。比如腹主动脉瘤手术，以往需要气管插管，在全麻下，在腹部中线开一个“顶天立地”的大切口，进入腹腔后还要切开后腹膜才能显露腹主动脉瘤。手术中要阻断动脉才能切开动脉瘤，将人工血管和近远端相对正常的动脉进行吻合。对肥胖病人进行这样的操作更加困难。由于游离面大，患者面临术中术后出血、淋巴瘘、损伤肠管、输尿管、胰腺等风险。这样的手术大多需要输血，术后要禁食禁水数日。术后除感染、伤口裂开的风险外，还有肠粘连、肠梗阻、人工血管堵塞的风险。

而现在，我们可以通过介入手术达到治疗的目的。我们可以局麻下在双侧腹股沟穿刺，通过导丝导管技术，将缝在支架上的人工血管置入动脉瘤内，从腔内重建血管通道，将膨大的动脉瘤与血流隔绝开，从而促使动脉瘤内人工血管外残余的血液凝集并吸收。介入手术一般不需要输血，术后病人可以进食，可以离床活动，最快一两天就可以回家。

微创手术的风险

的确，相对于传统的手术方法而言，微创手术创伤小了，安全性提高了，但手术风险并没有降低到零，同样具有心脑血管意外等风险。

就目前而言，微创治疗作为一种趋势正在被各级医院广泛应用，但没有任何一家医院能够保证微创手术100%的成功率和生存率。

除此以外，微创手术还有一些其他的缺陷，如：

1.传统手术医生的双手可以直接接触手术部位，除了视觉之外，通过触觉对病变进行判断;而微创手术通过器械接触病灶，感觉不那么灵敏。

2.有时，在微创手术术中，医生会发现病变和术前判断有出入，或发生一些副损伤，导致中转传统手术。比如血管介入术中，球囊扩张导致动脉破裂、导丝穿破血管，斑块破裂脱落导致远侧栓塞，组织缺血等。这是由于微创手术的实施严重依赖特殊的微创器械，由此带来一些独特风险，如血管介入术中导管导丝断裂、打结，球囊破裂，支架释放失败，器械卡在体内等。

3.一些新兴的微创技术，其远期效果还需要长期观察。

但总体来说，微创是一种趋势，微创器械也一直在不断改进，产品越来越成熟，一些器械的相关风险随着科技进步会越来越低。

辨证地看待微创治疗

作为医生，应当用科学的态度，客观地告知病人和家属，即便是微创手术也会有各种风险，可以导致病人死亡或落下一些后遗症;作为病人和家属，不要一听是微创手术，就觉得是“小手术”而采取无所谓的态度。

要知道，任何医疗行为都有其好的方面，也有其可能不好的方面。上升到哲学角度，任何事物都有矛盾的两方面，有主要矛盾也有次要矛盾，有矛盾的主要方面也有次要方面。医疗行为也是一样。

一般来说，如果一种治疗方法大多数病人可以受益，这种方法就值得推广，所以受益是其主要方面，而产生的各种并发症就是其次要方面，但次要方面对于病人和家属而言，一旦发生就可能是灾难性的。

所以无论是医生还是病人及其家属，都要对疾病和医疗有个客观的认识，对微创技术的应用，也要有清醒的认识，不要盲目乐观。

专家简介：

张学民，医学博士，北京大学人民医院心脏中心血管外科副主任医师，擅长主动脉和外周动脉的外科手术和介入治疗、内脏血管病变的治疗、肿瘤侵犯血管的外科治疗，以及各类静脉病变和血管畸形的治疗。