医疗费用控制中的医疗保险论文

1医疗费用上涨原因及控制方法

1.1严格控制大型医疗设备的配置和使用

目前，医疗科技及医疗手段迅猛发展，大大提高了医疗服务的质量。然而人们逐渐发现高新医疗技术的过度使用违背了医疗过程中的经济有效原则。基于此，有必要重新设定新型医疗设备和新医疗技术的使用规范，加强对新技术、新设备的使用和管理工作。对此，国外已通过相应条例来限制大型医用设备的配置，如：1976年美国赋予了食品药品管理局对医疗设备进行审查和批准的权利；德国的医疗工作委员会负责对现有的医疗技术进行审核和评估，并有权决定是否将医疗新技术纳入到医疗保险的支付范围内。

1.2建立医疗费用分担机制

有研究表明，自费患者与公费患者相比，人均所产生的医疗费用大大减少。并且总的来看，自费患者医疗费用的减少对患者医疗质量及健康状况的影响并不大。因此，实行医疗费用的分担制，增加病人的费用意识可显著控制医疗保险费用的增长。如：英国在20世纪80年代即提高了药品的自付标准；德国早在1989年即出台规定，要求对1/3的药品进行定额支付，患者需自行负担药品的差价。上述费用分摊机制均起到了良好的控制医疗费用的效果。

1.3加强政府部门对医疗服务的管理

医疗服务的价格往往由医院等医疗服务的提供者制定，医疗服务价格过高是造成医疗费用上涨的又一重要原因。针对这一问题，国家要规范医疗服务的定价方式，如可实行政府统一定价、医疗机构与保险机构的协商定价。通过上述手段引导医疗服务走上规范化的道路。

1.4实行医疗保险总额预付制

目前，医疗保险采取的主要偿付方式是按项目付费，这就造成了在医疗过程中，医院和医生有可能为了追求自身利益，提供大量的过度医疗服务，造成医疗费用的上涨。针对按项目付费方式的这种弊端，各国纷纷提出了相应的改革方法，其中实行总额控制下的预付制得到了很多国家的认可。这种方法可有效约束医疗提供者的行为并使其共同承担医疗费用风险。

2医疗保险在控制医疗费用中所起到的作用

2.1医疗保险费用补偿的原则

2.1.1量入为出原则。医疗保险机构所支付的补偿金额的总数必须低于医疗保险基金收缴金额，不得超支。

2.1.2权利与义务对等原则。对不参加医疗保险的对象不予支付保险费，对参保对象应遵循“多投多保，少投少保的原则”。

2.1.3符合保险合同规范。要遵照医疗保险合同条款对医疗费用进行拨付，对于超出合同规定范围之外的医疗服务项目不予补偿。

2.1.4有限补偿原则。医疗保险机构对医疗费用的补偿一般应低于患者实际支付的医疗费用。

2.2医疗保险费用的补偿方式

2.2.1医疗费用供方补偿方式。医疗费用供方补偿方式可大致总结如下：

（1）按服务项目付费。医疗机构应严格执行物价标准，公开各项医疗服务的价格。患者在治疗时对每一项医疗服务进行逐一付费，然后由医疗保险经办机构向医院按比例给付医疗费。此类补偿方式往往造成医院因追求经济利益而增加患者的医疗服务项目，产生过度医疗。

(2)按病种费用补偿。该方式可以有效提高医疗资源的利用效率，降低医疗机构的服务成本。但是具体病种的统一赔付标准难于把握，造成该补偿方式在实际操作中难度较大，难以推广应用。

(3)按人头付费。医疗保险经办机构每年按照所服务的人数制定付费额度，给予医疗服务机构固定的费用。医疗机构应提供相应的医疗服务，超支部分由医疗机构承担。该方式对医疗费用控制能力极强，但同时可能导致患者分解入院和医院服务质量下降等情况。

(4)总额预付制。医疗保险经办机构与医院商定，确定医院一年的预算，保险经办机构以此标准确定年度支付医院的最高额度。属于“预付制”类型。该方式对医院服务量方面有高度的控制权，但该补偿方式易导致医院推诿患者，医疗服务标准降低等现象。

(5)按住院床日付费。此类补偿方式主要适用于不同病人的住院时间有差异但病人的日均医疗费用比较稳定的医疗项目。

2.2.2医疗服务需方补偿方式。医疗服务需方偿付方式可分为起付线、按比例自付、封顶线、混合支付4种办法。

(1)起付线。由医疗保险经办机构制定最低的医疗保险补偿额度，患者在就医过程中所产生的费用低于最低额度的完全由个人支付，超过最低标准以上的医疗费用由医疗保险经办机构按标准给予补偿。该方法可集中有限的医保基金，优先保证高风险疾病的治疗；树立患者的费用控制意识；另外，还可以减少医保经办机构对小额医疗费用的偿付，使工作量减少、工作流程得以简化。然而，医保经办机构往往难于确定较为合理的起付线标准。

(2)按比例自付。此方法由医疗保险经办机构和患者按相应比例支付住院医疗费用。该方法可分为按固定比例自付和按变动比例自付。其中，按变动比例自付可根据医疗费用的总费用不同，分段设置不同的自付比例，使医疗服务的供受双方需求得到兼顾。

(3)封顶线。该方法由医疗保险经办机构测算并设定医疗费用的封顶线，患者所产生的医疗费用在封顶线之下由医疗保险经办机构支付，在封顶线之上的部分则由患者自付。在医疗保险的费用补偿中设定封顶线是十分必要的，原因是随着医疗手段和技术的飞速发展，昂贵的治疗手段层出不穷，此类医疗技术极容易产生对患者生命质量影响不大的过度医疗，因此设定医疗保险补偿的封顶线可以规范对患者的医疗行为，解决医保基金的有限性与医疗发展的无限性之间的矛盾。

(4)混合支付。将上述几种支付办法综合应用，形成优势互补，从而能够更加有效地促进医疗保险基金的合理利用，控制医疗费用的过度增长。

2.3医疗保险费用的控制

由于不同国家的医疗服务水平和医疗保险制度存在较大差异，因此各个国家控制医疗费用的政策也各不相同。但大致可以分为需方控制和供方控制两种。

(1)医疗费用的需方控制：通过起付线、可变自付比例的设置等方法限定患者过度医疗行为，增强其主动控制医疗费用的意识；或提高人群预防保健的意识，改善人群的健康状况以减少医疗需求。以上两方面均可减少医疗保险费用的支出。

(2)医疗费用的供方控制：进一步完善医疗保险的相关法律法规、在实际工作中优化医疗保险的偿付方式以提高医疗保险金的应用效率；加强医院内部管理，强化医疗服务项目的管理，加强医务人员的控费意识，减少过度医疗行为。

2.4我国的医疗保险费用控制措施

目前，我国大部分地区采用的医疗保险补偿方式大多为单一的按服务项目付费。然而，该制度没有对医疗的总费用进行预算，无法控制医疗费用占国家经济总量的比例；医院往往因追求自身的经济利益而提供较多的过度医疗服务，从而造成医疗保险费用的快速增长。这就要求我们在现有的医疗保险补偿方法上继续探索新的费用控制办法，以降低医疗保险费用的增长速率，使医疗保险基金的运用更加合理。医疗费用的控制主要包括以下几个方面：

(1)减少过度的医疗服务：Leape首先提出了不必要医疗服务的概念，他认为不能给病人的身体带来好处的医疗服务均属于不必要医疗服务。目前，我国的不必要医疗服务现象是普遍存在的，如：孙强对山东省部分医院的急性阑尾炎和小儿支气管肺炎的医疗费用情况进行调查后发现，不必要医疗费用支出平均占到总医疗费用支出的19%左右。

(2)采用多种支付方式：在医疗保险的实际补偿中，可根据不同患者的情况采取不同的医疗保险支付方式，如：对已经明确诊断的患者及外科住院的病人可采取按病种付费；对尚没有明确诊断的患者、内科住院的病人可采用按住院床日付费的方式等。

(3)引进医疗单位的竞争机制，患者有权利选择医院为其提供优质的医疗服务；加强医疗保险经办机构对医院的审查，确定医院严格执行医疗保险协议是促进医院自身改革的重要手段之一，有利于医疗资源的配置更加合理化。

(4)加强药品的管理也是防止医疗费用上涨的重要举措。目前，我国医疗市场药品的流通渠道较为混乱，部分医院为缓解医疗费用增长过快的压力，往往给患者大量使用自费药品，从而将医疗费用转移到患者身上。此外，要严格控制药品的利润，对药品实行统一定价，实行药品专营制度，简化药品的流通过程，从而降低患者的医疗费用。

(5)明确医疗费用的主要影响因素。研究显示，病种及病情的严重程度、是否需要手术和住院等情况是影响医疗费用的重要因素；通过控制有关影响因素，可促进有限医疗保险基金的合理利用，同时减少病人的支出。

2.5医疗保险费用控制的发展趋势

近年来，有关医疗费用控制的研究受到各国学者的充分重视，各国研究者提出了多种措施和观点，虽然侧重点各有不同，但主要目的均为控制医疗费用的过度上涨。对各研究成果进行总结后发现，今后对医疗费用控制措施主要有如下发展趋势：

(1)控制对象从侧重需方向侧重供方发展。目前，已经有很多国家都实行了不同类型的预算控制。如：丹麦、西班牙、英国和意大利等国都实行了全面预算控制；法国、德国和比利时等国家实行了医院预算控制。

(2)从数量性控制向结构性控制发展。加强对人力资源投入的控制，逐步增加全科医生的比例；增加预防保健和门诊医疗的投入。

(3)从微观控制向宏观控制发展。控制重点发生转移，从对医疗行为个案的微观监控逐步转向更加注重整体的医疗资源的合理配置。

(4)从控制与被控制的关系向共同控制的关系发展。传统的费用控制模式常常把医院和患者对立起来，不利于医疗保险费用的有效控制。当前，不同国家所采用的总额预算制、费用分担制、保健储蓄制和按病种定额标准预付制等措施，将各方的经济利益和费用控制结合起来，把以前被控制者变成自我控制的主体。

作者：司存武 张树林 蔡航