颜面部除皱术的相关解剖学研究及其术式沿革

时间:2022-05-02 05:39:27

颜面部除皱术的相关解剖学研究及其术式沿革

[关键词] 颜面;除皱术;解剖学;研究

[中图分类号] R62[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)04(a)-029-03

年龄的增长使得皮肤的各层组织结构逐渐发生退行性改变,使得该处不仅出现松弛下垂,而且布满皱纹,即所谓的老化征象,尤其在面部最为明显。随着人民生活水平的提升,越来越多的患者选择手术的方法进行根治,统称为颜面部除皱术。对面部相关解剖学研究的不断深入,体现在术式上的日臻完善[1]。

一般认为,除皱手术可以大致划分为3个阶段:

1第一代除皱术

这一阶段人们对面部老化的理解还仅仅局限于对局部皱纹的认识[1]。早期的面部除皱术包括3种方式:①局部皮肤切除缝合:Miller[2](1906年),Kolle[3](1908年)较精细地在皱纹局部设计新月形或椭圆形的切口,直接切除皮肤,不行皮下剥离。Bettman [4]进行了一些改进,他将切口设计在隐蔽部位(如头皮内) 或顺皮纹方向,手术必须双侧对称进行。其缺点是术后改善不是十分明显,且维持时间极短。② 局部皮肤切除,皮下剥离后缝合:包括Bames[5](1927年)与Burian[6](1930年),他们在切除皮肤后,于皮下潜行剥离一段距离,拉紧皮肤,将多余的皮肤切除缝合,并强调剥离时必须保留4 mm厚度的皮下脂肪层,其优点是术后效果有所改善,手术切口隐蔽,但维持时间仍较短[7]。③广泛皮下剥离的全颜面除皱术, 包括Mayer [8]及Lewis[9]等,前者认为面部除皱术必须施行皮下的广泛剥离,并指出术中剥离越广,效果越好,维持时间越长。后者还提出,在此基础上还须减弱额肌,皱眉肌,眼轮匝肌,颈阔肌等表情肌的功能。

20世纪60 年代,面颈部皮下分离的全颜面除皱术成为西方国家非常流行的美容手术,而我国早期开展的除皱术,也多属于此类[1]。这一时期的除皱术被称为第一代除皱术。但阶段该的手术安全、操作简单、术后反应轻、对鼻唇沟的近期疗效也比较可靠[10]。

2第二代除皱术

此期最重要的是SMAS概念的认识。其中,Skoog[11]最早提出了面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)的概念。1974年他发现,面、颈部组织是一个复合形态单位,除皱时必须将其提紧,并且首次实施了双层组织(面、颈部) 提紧复位的除皱术,他创新了除皱的方法:从耳前及颈后切口向前行皮下剥离,然后在下颌缘下2 cm水平于颈阔肌下分离(颈阔肌和皮下组织不分离,作为一个整体单位),向后上方推移拉紧, 将颈阔肌后缘与乳突区缝合固定,去除多余皮肤、肌肉,术后颌颈角的轮廓得到了一定程度的改善,而且手术效果较持久。但由于颊脂肪没有得到复位,颈部多余的脂肪、肌肉也没有得到足够减少,因此该方法没有得到推广[12]。

Skoog的观点在1976年得到了Mitz和Peyronie[13] 的证实,他们并且进一步认为在面部皮下脂肪层的深面,存在一个由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成的连续的解剖结构,定义为表浅肌肉腱膜系统,即Superficial Musculoaponeurotic System,简称SMAS。并将其分为3种区域:①肌性区域;②腱性区域;③混合区域。其中肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌所占据的范围。腱膜性区域包括胸锁乳突肌区(即胸锁乳突肌浅面的颈浅筋膜)、耳前区、颞区(即颞浅筋膜)。以上各腱膜区的SMAS致密坚韧,耐牵拉。混合区域位于颧肌下半附近的颊脂垫浅面,通常为包括颧大肌下1/2外缘在内的1.6 cm宽的带状范围。其结构特点是:薄的纤维膜连结着纵形、横行肌束,膜的浅、深面有多量脂肪[14]。

基于解剖学研究,Mitz和Peyronie[13]设计了SMAS除皱术,他们的方法是额颞部分别在帽状腱膜、额肌、颞浅筋膜下分离,颊、颈部在广泛皮下分离的基础上,于颧弓下1 cm处 将SMAS掀起形成SMAS-颈阔肌瓣,向上悬吊于颧弓骨膜和耳前。此种手术方法术后效果较前明显改善,尤其面下部组织复位良好,而鼻唇沟附近的SMAS由于较薄弱,所以颊部SMAS 的提升对其形态的改善并不持久[15]。

SMAS概念提出后的20多年中,大量的实验室及临床研究在确保了该方式的安全性的同时,术后效果也显著改善。多数学者对Mitz 的观点表示赞同并有所补充[16],但仍有不同观点,包括Jost[17]认为,面部存在着一个筋膜脂肪层,它是原始颈阔肌的延续,但不包括眼轮匝肌和口轮匝肌。Thaller[18] 则提出,SMAS与腮腺筋膜虽连接紧密,但实际上是分开的,而且与颞浅筋膜不连续。Lenmon[19]认为,SMAS 只是组织学上的结构,沿SMAS下分离平面太浅,所形成的是纯脂肪瓣,而腮腺筋膜下的深层分离才符合真正的解剖学特征,并保证了原始颈阔肌瓣的坚固性和面神经分支的安全。

3第三代除皱术

Hamra[20]认为,面部老化的机制是,眼轮匝肌、颧脂肪垫和颈阔肌的松弛及下垂。眼轮匝肌松弛产生颧部弦月征,(睑袋表现之一);颧脂肪松垂造成鼻唇沟的加深;颈阔肌松垂破坏了下颌、颏、颈部的正常轮廓线。发生这些变化时,皮肤与其深面的这三种成分的解剖关系其实并没有改变,因此如果只做皮下组织的分离提升仅能解决皮肤松垂问题,并不能解决深层解剖结构的变化。基于上述看法,Hamra于1986年首次提出深层除皱的概念:要点是将皮肤相连的颊脂肪从颧肌上分离,连同下方的颈阔肌及皮瓣一起向上重新定位。这三种解剖成分在同一复合瓣中被掀起,并在术中获得均等的提升和复位,保持它们固有的解剖关系。该方法由于重新定位了颧脂肪,从而能够很好地解决鼻唇沟加深的问题[21]。

1992年,Hamra又进一步提出了复合除皱的概念[22],即将眼轮匝肌从眶外缘的骨膜上分离,同皮肤瓣一同掀起,从而形成一完整的复合肌皮瓣。该瓣蒂部是下面部的颈阔肌及面动脉、上面部的眼轮匝肌及眶下血管。复合瓣丰富的血供允许存在过大的张力,这是皮肤瓣无法比拟的[23]。

Gryskiewicz, Joe M. M.D.这种术式使面中部老化得到了较好的矫正,被称为第三代除皱术。

Bahman[24]认为Hamra 的方法对改善面中份老化的效果也不完善,他提出了多层次除皱术,其要点是在皮下和SMAS下均广泛剥离, 且超过鼻唇沟, 形成独立的皮瓣和SMAS-颈阔肌瓣,分别向上提紧这两个独立的组织瓣,能够去除更多的松弛皮肤,同时能更加有效地改善鼻唇沟和颊部软组织松垂,术后效果维持时间更长[25]。

Furnas[26]最早观察并报道了面部的支持韧带,后者包括包括颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌耳韧带、颈阔肌皮肤前韧带等。颧弓韧带是一束或几束强韧的结缔组织束,位于耳屏前4.5 cm处,起于颧弓前端下缘,止于颧部的真皮。下颌骨韧带是双排丛状结缔组织小带,起于下颌体前1/3的骨面,呈条状分散止于下颌体下缘之上1 cm的带状区域。颈阔肌耳韧带是一较薄的筋膜片,从颈阔肌后上缘延伸,紧密附着在耳周围皮肤。颈阔肌皮肤前韧带起于颈阔肌前上缘,斜向前上止于皮肤的真皮。Stuzin[27]于1994年报道了咬肌皮肤韧带,又称颧颊韧带,起于咬肌前缘,是由咬肌筋膜、SMAS紧密结合形成的结缔组织束带,止于颧部真皮。对于这些面部支持带,Furnas认为他们起到支持、固定其相应区域面部的皮肤、皮下组织的作用,使面部皮肤能保持正常的解剖位置。当面部老化时,面部支持带变薄、松弛,将导致面部软组织位置下移,除皱术中必需离断和重建某些韧带,达到最大程度的提紧效果[28]。

Stuzin [29] 和Mendelson[30]提出了再造的概念。他们认为,面部除皱术的本质是一种再造手术,即再造年轻状态下面部各层组织间的解剖关系和位置。他们也强调皮下有限的剥离,SMAS 下扩大性的广泛剥离、松解,保持皮肤和SMAS 间的联系,同时必须将SMAS 缝合固定于颧弓表面的骨膜上,SMAS 上提固定后,将有效矫正鼻唇沟和下颌垂肉,也将减轻皮肤切口的张力,减轻术后切口瘢痕。

1982 年Tessier[31]将颅面外科技术应用于美容外科,提出面上1/3 骨膜下剥离除皱术,他在眶外缘和上缘处进行骨膜下分离,使眉及软组织向上提升,术后取得更好的眉上提效果。Psillakism[32]在解剖中发现,认为随年龄的增长,骨骼由于脱钙体积变小,皮下脂肪变薄,肌肉的体积和张力变小,皮肤真皮变薄弹性变小,骨、肌肉、脂肪、皮肤的平衡破坏,松垂的软组织悬吊在体积变小的骨骼上,因此在治疗面部老化时必须将软组织提升,以重建他们与骨骼的平衡关系。并且他还发现,在眶上缘,帽状腱膜与骨膜间有致密的附着,在鼻根部,帽状腱膜与降眉肌、皱眉肌密不可分,在眶外缘,颞浅筋膜与颞深筋膜及骨膜紧密相连。因此,他将Tessier的原则应用到面中三分之一,建立了骨膜下除皱术的理论。他将颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提口角肌表 面的SMAS与肌肉、颧骨相连,只有在骨膜下将上述诸肌从眶下缘、颧骨上分离,使得SMAS上提。此种骨膜下除皱取得了另人鼓舞的美容效果,使眉毛、外眦、颊部和下颌组织有较好的上提,鼻唇沟变浅[21]。为避免损伤面神经颞支,他将骨膜下的剥离局限在颧弓内侧三分之一。

Ramirez [33]根据进一步的解剖研究指出,Psillakism的骨膜下剥离仍存在损伤面神经颞支的可能,并且由于剥离范围仍小,不能获得满意的眉及面部上提效果,他提出了扩大的骨膜下剥离技术。主要有以下改进:①眶骨骨膜剥离可进入眶内1~2 cm,增大眉上提效果;②面中部分离通过颞浅筋膜颧弓上3 cm切口进入,到达颧弓后上缘切开骨膜向前方分离整个颧弓,既扩大了分离范围又减少了神经损伤;③颧弓下在咬肌筋膜下向下分离1~2 cm;④上颌骨前面分离到梨状孔、齿龈沟,使提上唇肌、提口角肌附着点掀起。同时结合小范围的皮下和SMAS 下分离,增强手术效果。Ramirez认为扩大的骨膜下分离使面中部有更大的上提幅度,对鼻唇沟有更好的矫正。而且因为上提了颧大、小肌附着点,使下垂的口角得以矫正。术中用颞深筋膜固定上提的软组织,比用纤维脂肪性质的颞浅筋膜固定更加牢靠。耳前可切除更多皮肤,张力不大,所以瘢痕较小。在颞深筋膜下进入颧弓,减少了对面神经颞支的损伤。

对于骨膜下除皱的分离,Michael[34]认为,额部的骨膜下分离应从眶上缘 2 cm开始,联合应用唇龈沟切口, 在外眦下2 cm用一直针穿过皮瓣全层(即颧脂肪垫外上极)作定点标志,经口内切口在此点作8字缝线向上悬吊于颞深筋膜,此缝线内侧2 cm做同样的悬吊。

针对东方人种,许多学者都提出了自己的看法,其中包括,孙家明[35]按Harmaz 方法行骨膜下除皱时发现,由于耳前颞深筋膜及骨膜结合紧密,限制了上提幅度,使鼻唇沟及下颌区上提仍显不足。他在颧弓后部骨膜及咬肌筋膜前面分离,并将分离的筋膜骨膜纵行切开, 形成一颞深筋膜-骨膜三角瓣,变传统袋状上提为片状上提,对消除加深的鼻唇沟及松垂的下颌有明显效果。高景恒等[1]认为,颧弓、颧骨体、上颌骨表面的骨膜分离后,面中部的软组织仍未能充分松解,需切断耳前及颞下颌关节的纤维附着。同时认为咬肌筋膜很薄,分离平面必须在咬肌内,要精细操作,防止损伤面神经及腮腺导管。

Yoonho Lee[36]的看法是,咬肌筋膜下的剥离可向下进入面下三分之一,并游离咬肌皮肤前韧带。同时认为骨膜位于深层,在东方老年患者中,单纯的骨膜复位将导致鼻唇沟加深,因此建议加上广泛的SMAS下分离,以矫正这种缺点。

国内的王佳琦等[37]认为,面部老化是由于皮肤、皮下组织、肌层及骨骼多层次蜕变、萎缩、松垂的结果,从解剖学角度考虑,于骨膜下层、SMAS下层和皮下浅筋膜层同时分层剥离,将面部整体组织拉紧上提,能够获得更有效,更持久的面部年轻化效果。同时指出,面部除皱最严重的并发症是面神经损伤。面神经位于SMAS下层,从耳前到鼻唇处,越向前走行越表浅,因此SMAS下的剥离应在安全范围内。另外,因为是三层剥离,所以每层剥离范围均不必太大,特别是SMAS下和皮下浅筋膜层,便可达到满意效果,而不易损伤面神经。虽然术后深层肿胀较明显,但恢复也较快,且皮肤肿胀青紫不明显。术中剥离层次清楚,术后包扎牢固,可大大减轻肿胀程度。

4内窥镜骨膜下除皱术

经头皮冠状切口具有创伤大、头皮感觉异常、脱发等缺点[15]。为适应微创手术的潮流并且减少并发症,Aiache[38],Daniel[39]将微创的内窥镜技术用于额部除皱和眉上提中。在额部头皮内分别作3个1.5 cm左右的纵形切口,在内窥镜下行骨膜下剥离至眉弓下,剥离松解眶上神经,滑车上神经血管束,处理皱眉肌、降眉肌,并将已剥离松解的额部组织向上提紧缝合固定。经临床实践和跟踪观察,该方法不仅手术效果与冠状切口相同,而且能减少冠状切口引起的并发症,损伤小、恢复快[12]。

Ramirez[40]将内窥镜技术应用于面上2/3骨膜下除皱术,面中部组织上提效果更可靠。Abramo[41]、Bostwick[42]将内窥镜技术应用于全颜面除皱术,均取得良好效果。但由于内窥镜除皱技术不能切除多余皮肤组织,所以仅适用于皮肤不是很松弛的患者[14]。

我们知道,应用解剖的深入与具体术式的改进是有机统一的,目前的除皱技术还存在许多问题尚待解决,还需要进一步广泛地研究,深入探讨。

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(收稿日期:2008-02-20)

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