老年性前循环动脉瘤的神经外科治疗

[摘要] 目的 探讨65岁以上老年性前循环动脉瘤显微神经外科手术治疗的可行性和术后综合治疗策略。 方法 回顾性分析2000年1月～2013年10月北京中医药大学东方医院33例65岁以上老年性颅内动脉瘤患者的临床资料，其中采用急性期手术治疗2例，早期手术治疗15例，延期手术治疗16例。术中采用15 min以内控制性低血压，充分利用显微外科技术及脑动脉解剖间隙进入术区、术中积极采用罂粟碱棉片及尼莫同盐水冲洗保护血管技术，术后尽早应用中西医结合技术综合治疗。观察其显微神经外科手术治疗及术后综合治疗结果。 结果 本组33例患者33枚动脉瘤，显微手术夹闭31枚，包裹修补2枚，术中动脉瘤破裂1例。术后并发症：术后24 h额叶脑梗塞4例，肢体不同程度瘫痪加重4例， 肺部感染4例，电解质紊乱5例，消化道出血5例。术后3个月随访，ADLⅠ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。 结论 先进的显微神经外科手术结合术后中西医结合治疗可以有效治疗老年性前循环颅内动脉瘤。

[关键词] 老年性前循环动脉瘤；显微外科；手术；综合治疗

[中图分类号] R651.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0038-03

Neurosurgery treatment of senile anterior circulation aneurysms

WEI Pengxiang LIU Jialin ZHOU Yujia WANG Lei

Department of Neurosurgery， Orient Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

[Abstract] Objective To explore the operation treatment feasibility of microneurosurgery and comprehensive treatment of postoperation in elderly aged more than 65 years with anterior circulation aneurysms. Methods Clinical data of 33 patients over 65 years old with intracranial aneurysms from January 2000 to October 2013 in Orient Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were retrospective analyzed， there were 2 cases with acute stage of operation， 15 cases with early stag operation treatment， and 16 cases with delayed operation. Within 15 minutes of controlled hypotension was adopted， microsurgical techniques and cerebral artery anatomy space were fully used into the operation area， papaverine cotton sheets and Nimotop saline vascular protection technology were actively used during the operation， postoperative early application of integrated Chinese and western medicine comprehensive treatment were carried. The treatment results of microneuro surgery operation and postoperative comprehensive treatment were observed. Results There were 33 cases with 33 aneurysms， includes 31 microsurgery clipping operations and 2 parcel repair surgery， while intraoperative aneurysm rupture and bleeding occurred in 1 patient. Postoperative complications： 24 hours after the operations， 4 patients with frontal cerebral infarction， 4 patients with limb paralysis increased in different level， 4 patients with the pulmonary infection， 5 patients with electrolyte disorder and 5 patients with gastrointestinal bleeding. According to the ability of daily life （ADL）， 10 patients were at level Ⅰ， 12 patients were at level Ⅱ， 9 patients were at level Ⅲ， 2 patients were at level Ⅳ and no one were at level 0， without any patients dead， after 3 months follow-up symptomatic treatment.Conclusion Advanced micro Department of neurosurgery operation combined with postoperative treatment of traditional Chinese and western medicine can be effective in the treatment of senile anterior circulation aneurysms.

[Key words] Senile aneurysms of anterior circulation； Microsurgery； Operation； Comprehensive treatment

随着显微神经外科解剖理论和显微手术技术的不断提高，老年性颅内动脉瘤的显微外科手术越来越被有识神经外科医师所推崇，但术后严重的脑血管痉挛及多脏器衰竭等并发症严重地困扰着他们，在一定程度上限制了这部分患者的手术治疗。本文回顾性分析了2000年1月～2013年10月显微神经外科手术技术及术后积极中西医结合技术治疗老年性前循环颅内动脉瘤33例的结果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了北京中医药大学东方医院33例65岁以上老年性颅内动脉瘤患者的临床资料，其中男24例，女9例；年龄65～72岁，平均67岁；32例（96%）以突发性剧烈头痛、恶心、呕吐伴或不伴有意识障碍、肢体无力等症状而急诊入院；单侧眼睑下垂者22例，突发抽搐4例，既往有高血压病史者12例，脑梗死病史者6例，心脏病史者4例。按Hunt及Hess分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级9例，Ⅲ级15例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学检查

入院后均1～24 h行头颅CT及全脑血管造影（CTA）检查。头部CT见蛛网膜下腔出血伴颅内血肿脑疝形成1例，蛛网膜下腔出血22例，合并脑积水6例。CTA检查：大脑中动脉瘤6例，大脑前动脉瘤3例，前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤7例，颈内动脉瘤1例。其中超过2.5 cm的巨大颅内动脉瘤4例。

1.3 手术时机

采用急性期手术治疗2例，早期手术治疗15例，延期手术治疗16例，延期手术伴有脑积水的患者于24～48 h内采取侧脑室外引流术者6例。

1.4 手术方法

颈内动脉、大脑中动脉及后交通动脉瘤采用翼点入路夹闭动脉瘤，术中侧脑室穿刺脑脊液引流，待脑张力下降后沿大脑中动脉额叶侧剥离动脉。在显微镜下尽量避开动脉外膜在脑髓质中前进，遇有小血管阻挡部位在额侧双极电凝切断。逐渐显露大脑中动脉、颈内动脉及后交通动脉瘤，血压降低至收缩压70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），约15 min，舒张压40～50 mm Hg。仔细分离瘤颈，选取合适Yasajil动脉瘤夹夹闭动脉瘤，动脉瘤夹闭后立即升高血压并以罂粟碱棉片湿敷显露动脉，同时应用20%尼莫地平生理盐水反复冲洗术野。其中1例合并血肿脑疝患者，清除血肿约50 mL，去除骨片减压。对大脑前动脉及前交通动脉瘤采用纵裂入路夹闭或修补动脉瘤，在显微镜下沿纵裂寻找胼周动脉远端，在扣带回与胼胝体间隙中显露大脑前动脉瘤，其中A2～A4段动脉瘤6例，降低血压至收缩压70～90 mm Hg，舒张压40～50 mm Hg，约15 min。仔细分离瘤颈，选取合适Yasajil动脉瘤夹夹闭动脉瘤。术中1例大脑中动脉瘤顶部破裂，双套吸引器吸引出血，成功夹闭动脉瘤。动脉瘤夹闭后立即升高血压并以罂粟碱棉片湿敷显露动脉，同时应用20%尼莫地平生理盐水反复冲洗术野5 min。前交通动脉瘤需不断向前调整显微镜位置，越过胼胝体膝部逐渐显露动脉瘤，一般越过膝部后大脑前动脉分开，此时降低血压后吸引器及显微组织剪配合暴露动脉瘤，注意保护向额底走向的动脉，为防止动脉瘤出血的应急处理，需向前或后轻轻推开动脉瘤显露大脑前动脉近段，钝性仔细分离瘤颈，选取合适Yasajil动脉瘤夹夹闭动脉瘤，其中两例动脉瘤呈梭状予以硬脑膜配合止血胶包裹修补。动脉瘤夹闭后立即升高血压并以罂粟碱棉片湿敷显露动脉，同时应用20%尼莫地平生理盐水反复冲洗术野5 min。

1.5 术后加强综合治疗

①术后尽量少用或不用止血药物，必要时给予血凝酶0.5 KU肌注，2次/d，持续2～3 d；②尽早应用他汀类药物；③尽早应用中医活血化瘀药物醒脑静，丹参等；④采用经络穴位电刺激技术增加脑血流，防治脑缺血；⑤使用神经营养药物及钙离子拮抗剂尼莫同；⑥酌情不用或少用脱水药物；⑦酌情应用低分子右旋糖酐增加脑灌注压；⑧及早被动功能训练防治并发症等。

1.6 预后评估

术后3个月采用日常生活能力（ADL）分级评估预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活自理；Ⅱ级：部分恢复日常生活自理；Ⅲ级：需人帮助扶拐可走；Ⅳ级：有意识，卧床；Ⅴ级：植物生存状态。

2 结果

本组33例患者33枚动脉瘤，显微手术夹闭31枚，包裹修补2枚，术中动脉瘤破裂1例。术后并发症：术后24 h额叶脑梗死4例，肢体不同程度瘫痪加重4例， 肺部感染4例，电解质紊乱5例，消化道出血5例。术后3个月随访，ADLⅠ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。

3 讨论

近年来，随着脑血管内介入治疗技术的不断提高，老年性颅内动脉瘤采用介入治疗的病例呈上升趋势。但存在载瘤动脉痉挛、术中动脉瘤破裂出血、术后高复发率、弹簧圈移位和术中、术后的脑缺血等较高比例的并发症[1]，特别是老年人由于动脉硬化使介入治疗风险加大，更易发生血管痉挛、附壁栓子脱落及瘤体破裂。因此，有识神经外科医生认为，老年动脉瘤特别是前循环颅内动脉瘤手术治疗的结果明显优于介入治疗[2]。国内有学者研究表明，老年颅内动脉瘤患者中，术后达到良好的患者占54.1%[2-3]。本组结果显示，ADLⅠ～Ⅲ级者达31例，无手术死亡者，治疗效果良好。

国外实验研究报道，原发性蛛网膜下腔出血（SAH）后引起脑血管痉挛，如没有血压下降、颅内血肿等额外因素[4]，在出血远端血管积极自身代偿作用下，不会引发脑缺血性发作。研究还表明脑血管自动调节功能障碍时，脑血管痉挛严重，这种调节可能与意识障碍水平相关[5-6]。本研究认为老年人这种自动调节功能往往减弱，因此老年性动脉瘤手术时机尽量选择延期手术，以避开血管痉挛高峰期。本组采用延期（1周后）手术14例，其中6例术前采用侧脑室外引流术，手术效果良好，并发症明显减少。伴有颅内血肿、脑疝形成者，越早手术效果越好[7-11]。本组1例脑疝伴颅内大血肿者，经积极手术，去骨片减压治疗，术后恢复顺利。本组手术中尽量避开动脉外膜以减少刺激、尽量采用额叶侧操作是手术成功的关键所在。术中严格缩短低血压时间、积极采用载流动脉罂粟碱棉片湿敷及尼莫地平生理盐水灌洗术区，可以积极防治脑血管痉挛，加强远端血管的调节功能，防止术后脑缺血发作，本组33例患者均采用该方法，效果良好。术后积极，同时中西医结合综合治疗是本组病例的又一特色。在常规扩血管、增加脑血流、防止脑血管痉挛、神经营养等传统的对症治疗同时，根据笔者手厥阴经电刺激可以增加脑血流量、促进意识障碍恢复的基础和临床应用理论[12-13]，尽早对患者采用手厥阴经相关穴位电刺激治疗，同时应用活血化瘀、活血凉血中药加强治疗。本组12例病例采用上述方法治疗，效果明显。

SAH后脑血管自动调节功能可以用经颅多普勒超声或正电子发射断层显像无创检测[14-17]，脑血流速或流量在出血后3～5 d无减少者，预示调节功能良好，可以积极手术治疗，本组患者未观察该项指标，有待今后研究探讨。

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（收稿日期：2013-11-12 本文编辑：任 念）