时间：2022-05-01 07:08:06
【摘要】目的比较羟考酮与舒芬太尼在右半肝切除患者术后镇痛中的效果。方法80例拟择期全身麻醉下开腹行右半肝切除术的肝癌患者 ， 采用随机数字表法将其分为羟考酮组 （Q组 ）和舒芬太尼组 （S组 ）， 各 40例。两组麻醉诱导方式相同且均在手术结束前 30 min给予托烷司琼 5 mg。Q组在手术结束前 15 min给予羟考酮；S组在手术结束前 15 min给予舒芬太尼。两组同时开启静脉止痛泵。比较两组疗效。结果两组患者在各时间点 VAS评分、PCIA按压次数、使用芬太尼补救镇痛次数以及组患者恶心发生率 12.5%（5例 ）低于 S组的 31.6%（12例 ）（ P0.05）。结论在开腹行右半肝切除患者中 ，羟考酮与舒芬太尼具有相似的镇痛效果 ，虽然呕吐发生率无明显差异 ，但羟考酮恶心发生率更低。然而 ，其术后镇痛过程中的镇静作用必须引起重视。
【关键词】羟考酮；舒芬太尼；右半肝切除；镇痛；效果比较
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.32.142
在围术期的急性疼痛控制中 ， 阿片类药物如舒芬太尼、芬太尼、吗啡、曲马多、地佐辛等仍是目前最主要和最有效的药物。羟考酮是半合成蒂巴因衍生物 ， 是一种强效阿片类镇痛药 ， 为纯阿片受体激动剂 ， 用于治疗中度至重度急性疼痛 ， 包括手术后引起的中度至重度疼痛[1]。鉴于其生物利用度高 ， 给药途径广 ， 主要作用于中枢神经系统和平滑肌的特点 ， 现已在许多国家取代吗啡而成为一线镇痛药物[2]。本试验拟比较羟考酮与舒芬太尼在开腹行右半肝切除术中的镇痛效果及安全性。现报告如下。 1资料与方法
1. 1一般资料本研究为前瞻性随机对照试验 ， 并通过浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准 ， 所有受试者均签署知情同意书。选择 2014年 10月 ～2015年 3月在浙江大学医学院附属第一医院因肝癌拟择期全身麻醉下开腹行右半肝切除术的患者80例， 男46例， 女34例， 年龄18～65岁， 体质量指数 （BMI）20～26 kg/m 2， ASA分级Ⅰ ～Ⅱ级。排除标准：经常使用阿片类止痛药或非甾体类消炎药 （NSAIDs）类药、精神异常、术前肝功能 CHILD分级为 C者、有严重心肺功能疾病者。采用随机数字表法将其分为羟考酮组 （Q组 ）和舒芬太尼组 （S组 ）， 各 40例。两组患者性别、年龄、体质量指数、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义 （ P>0.05）， 具有可比性。
1. 2麻醉方法所有患者术前常规禁食禁饮 ， 并不予术前用药。入手术室后常规吸氧、心电监护、脉搏血氧饱和度、体温、脑电双频指数 （BIS）监测 ，开放静脉通路 ，并行桡动脉穿刺和中心静脉穿刺置管 ，监测有创动脉血压和中心静脉压。麻醉诱导：两组患者均给予咪达唑仑 0.05 mg/kg、阿托品 0 . 5mg、依托咪酯 0.3 mg/kg、罗库溴铵 0.9 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg静脉注射 ， 3 min后气管插管。确定插管成功后 ， 机械通气 ，新鲜气流量 3.0 L/min， 氧浓度 60%， 调节潮气量6～8 ml/min，呼吸频率 12次/min， 将呼吸末二氧化碳分压调至 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。所有患者术中维持均给予丙泊酚 4～8 mg/（kg ・h），瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg・min），
间断推注顺阿曲库铵。关腹前 30 min停用肌松药 ，手术结束前 15 min停用丙泊酚 ， 瑞芬太尼维持至手术结束。术中将 BIS维持在 40～60。两组均在手术结束前 30 min给予托烷司琼 5 mg。Q组在手术结束前 15 min给予羟考酮 0.1 mg/kg；S组在手术结束前 15 min给予舒芬太尼 0.1 μg/kg。两组同时开启静脉止痛泵 （静脉泵容量 100 ml；Q组含羟考酮 1 mg/kg；S组含舒芬太尼 2 μg/kg。背景输注速率 2 ml/h，单次按压
0.5 ml/次。 1. 3疗效评价标准分别于拔管后 10 min（T0）、1 h（T1）、4h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）对切口疼痛采取视觉模拟评分及镇静深度评分。疼痛评分：0为无痛 ， 10 为最剧烈疼痛。如果经静脉自控镇痛 （PCIA）技术不能满足镇痛要求 ， 给予芬太尼 50 μg/次补救镇痛。Ramsay镇静评分：①烦躁不安；②清醒 ， 安静合作；③嗜睡 ， 对指令反应敏捷；④睡眠状态 ， 可迅速唤醒；⑤入睡 ， 对呼叫反应迟钝；⑥深睡 ， 对呼叫无反应。观察记录术后不良反应如恶心呕吐、头昏嗜睡、呼吸抑制等。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ±标准差 （ -x±s）表示， 采用 t检验；计数资料以率 （%）表示 ， 采用 χ2检验。 P
2结果
2. 1 两组患者各时间点的镇痛评分 （VAS）比较差异无统计学意义 （ P>0.05）。在术后 10 min、1 h、4 h、24 h、48 h两组镇静深度差异无统计学意义 （ P>0.05）， 但在术后 12 h时 ， Q组镇静深度显著高于 S组 （ P
2. 2两组患者的有效按压次数、无效按压次数、使用芬太尼补救镇痛次数方面比较差异均无统计学意义 （ P>0.05）。见表2。
2. 3两组患者呕吐发生率及术后 48 h对整体镇痛满意度比较差异无统计学意义 （ P>0.05）， 然而 ， 两组恶心发生率比较差异具有统计学意义 （ P
表 1 两组患者各时间点 VAS评分、镇静深度评分比较 （ -x±s，分）
项目组别 例数拔管后10 min拔管后1 h拔管后4 h拔管后12 h拔管后24 h拔管后48 h
VAS评分Q组 40 4.43±1.01a 3.88±1.11a 3.85±0.98a 3.51±2.54a 3.24±2.04a 2.71±1.32aS组 38 4.22±0.99 4.01±0.79 3.92±0.12 3.54±2.34 3.10±2.15 2.09±1.12镇静深度Q组 40 2.25±0.23a 2.21±0.52a 2.51±0.56a 2.78±0.85b 2.27±0.25a 2.15±0.21a
S组 38 2.12±0.10 2.18±0.54 2.40±0.49 2.24±0.63 2.18±0.32 2.04±0.14
注：两组比较 ， aP>0.05， bP
表 2两组患者按压次数和补救次数比较 （ -x±s）
组别例数有效按压次数无效按压次数使用芬太尼补救次数
Q组 40 40.0±0.8 7.0±1.5 5.0±0.3S组 38 41.0±1.1 6.0±1.9 3.0±0.5 P 0.945 0.823 0.204
注：两组比较 ， P>0.05
注：与S组比较， aP0.05
3讨论
开腹行右半肝切除手术时间长 ， 手术部位创伤大 ， 侵入性操作较多 ， 术后疼痛十分明显 ， 严重的疼痛常可继发各种并发症 ， 延长患者住院时间 ， 增加患者医疗负担。良好的术后镇痛不仅可解除患者的痛苦提高就医体验 ， 还可预防并发症、促进康复、缩短住院时间等[3]。
羟考酮为目前临床上唯一可用的阿片双受体激动剂 （ μ和 κ受体 ）， 凭借其起效快、镇痛时间长、对内脏痛治疗效果好、不导致组胺释放、免疫抑制轻等诸多优点而深受临床医生欢迎 ， 在多国的术后镇痛中广泛应用[4]。舒芬太尼主要作用于 μ阿片受体。因其亲脂性约为芬太尼的两倍 ， 更易通过血脑屏障 ， 与血浆蛋白结合率较芬太尼高 ， 故较广泛应用于术后镇痛[5]。在本研究中 ， 虽然未出现因镇静过度带来的不良反应 ， 但亦应引起重视。镇静过度常可引起呼吸抑制、返流呼吸等并发症。羟考酮主要在肝脏代谢 ， 肝脏本身的原发病及手术均可导致肝脏的一定损害 ， 从而使羟考酮代谢发生改变。
综上所述 ， 羟考酮与舒芬太尼在开腹行右半肝切除患者中具有相似的镇痛效果 ， 且羟考酮的恶心发生率更低 ， 在此类手术的术后镇痛中具有一定的应用前景。但值得注意的是 ， 其带来的镇静作用 ， 尤其对于肝功能障碍或老年患者必须引起足够重视。
参考文献
[1]徐建国 .盐酸羟考酮的药理学和临床应用 .临床麻醉学杂志 ， 2014， 30（5）：511-513.
[2]马玉恒 ，刘中光 ，李永旺 ， 等 .羟考酮与舒芬太尼用于肺叶切除术患者术后静脉自控镇痛的比较 .中华临床医师杂志 （电子版 ）， 2015（6）：943-946.
[3]黄蕾，吴海鹰，刘俊玲， 等.羟考酮控释片（奥施康定）缓解癌痛及改善肺癌患者生活质量的观察 .中国疼痛医学杂志 ， 2007， 13（2）：88-91.
[4]金昔陆，池志强. μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用 .中国现代应用药学 ， 1999， 16（1）：1-4.
[5]胡悦 ，刘芳 .两种不同镇痛方法在半肝切除术后的临床效果比
较 .护士进修杂志 ， 2014（23）：2179-2181.[收稿日期：2015-07-13]