运用PBL方法提高临床医学学术型研究生临床技能的探讨

[摘要]临床医学学术型研究生教育是医学教育结构中较高层次的教育，担负着培养高素质医师和发展科学技术的双重任务。临床医学学术型研究生的特点、培养方向、招生条件、学习方式、学习费用、社会认可度不同于专业型研究生。文章介绍了临床医学学术型研究生的特点和PBL特征，及运用PBL在有限的临床培训时间里较快地提高这类研究生临床技能的方法、流程和不足之处。进一步提高学术型研究生的教学质量。

[关键词]临床医学教育，学术型研究生，临床技能，PBL

高素质的临床医生，不但要有良好的职业道德、较高的医学人文素质、娴熟精湛的医疗技术，还要有创新思维的科研攻关能力，才能够满足临床医学“精品教育（精英教育）”的时代要求。探索新型培养模式和教学方法成为培养高素质医务工作者的有效途径。临床医学学术型研究生教育是医学教育结构中较高层次的教育，担负着培养高素质医师和发展科学技术的双重任务[1]。

何谓学术型研究生？学术型研究生是以培养教学和科研人才为主的普通硕士教育所培养的研究生。学术型研究生实行全日制学习，按国家规定享受免学费待遇。临床医学除了学术型研究生外，还有专业型研究生。但由于临床医生工作体面、收入较高，我国临床医学学术型研究生毕业后多数选择从事临床工作。然而和专业型研究生相比，学术型研究生由于在临床培训时间短，存在临床技能低、临床经验少，表现为学位高能力低，有时容易发生医疗纠纷或医疗事故。因此，改进临床医学学术型研究生的临床技能的教学方法具有重要意义。以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）起源于美国McMaster大学，在美国已有60%以上的医学课程使用PBL。国内学者研究发现[2]，PBL在临床技能教学中可以提高学生的综合分析、临床思维和人际交流等临床技能，但非基本知识和操作技能本身，而且这种效果具有显著的短期和长期价值。文章介绍了临床医学学术型研究生的特点，及运用PBL方法在有限的临床培训时间里较快地提高这类研究生临床技能的方法和流程。

一、临床医学学术型研究生的特点、培养方向、招生条件、学习方式、学习费用、社会认可度不同于专业型研究生

1，和专业型研究生相比，学术型研究生的专业背景或临床经验较为欠缺。专业型研究生要求报考者有一定年限的工作经历，而学术型研究生则不需要。在本科学习的实习阶段，多数考生忙于准备入学考试而放弃在临床宝贵的实习时间。因此，许多学术型研究生在进入临床培训时的临床技能几乎是空白，有些连基本的无菌技术、体格检查等技能都不会。医院在招聘时就会考虑到学术型研究生的弱点：光有理论，经验不足，临床技能不如专业型研究生。学术型研究生倘若打算在毕业后从事临床工作，在这三个月的临床培训时间里如何提高自身的临床技能就显得相当重要。为了能获得和专业型研究生同等的就业机会，学术型研究生通常也会参加考医师资格职业证书来加强自身的竞争力。这项考试同样也要求考生要有很好的临床技能水平。

2，经过了1年系统的理论学习，学术型研究生通常有较强的临床思辨能力和科研基础，如较扎实的专业英语和医学统计学知识。这些科研能力的培养有助于研究生提升解决临床问题的能力，另一方面，通过科学实践培养后的科研能力也有助于研究生提升临床思辨能力[3]。

3，学术型研究生规定的临床技能实践时间短，通常只有3-6个月。安排时间参差不齐，大多数学生在理论课一结束就进入临床，一些学生则安排在科研实验期间或科研结束后，一些是临时抓差顶岗。这种不规范造成学生之间接受临床实践培训时不同步和不协调。

4，学术型研究生科研任务重而且枯燥。除了完成临床技能培训外，学生还要完成导师课题组的科研实验，毕业前要求发表科研论文。如果遇到实验失败，有些学生可能要延期毕业。然而，毫无疑问，规范的科研活动能促进研究生的“优化发展”，即有助于结构层次的形成，把研究生带到学科发展的前沿区[4]。因此，科研活动具有创造性、艰苦性、个体能动性、连续性和竞争性等特点，可以培养学术型研究生的优良品格、养成优良的心理素质，这正是一个优秀临床医生必须具备的基本素质。

5，学术型研究生的就业期望值高，希望毕业后从事临床工作。经过三年的学习，这类学生已经获得了临床医学“研究生”身份，多数同学都有和专业型研究生同等就业机会的愿望和要求。

二、利用PBL提高学术型研究生临床技能

1、PBL的特征

（1）通常围绕一个真实病例的相关问题展开讨论，这些问题由该病例相关的基础医学知识和临床知识组成。（2）研究生学习时需要综合既往所学的所有基础知识对照该病例的特点，发现哪些问题已经理解，哪些问题需要再查文献或教科书。（3）要求研究生合理地、最大限度地使用时间自学。自学方法多种多样，如教科书、文献资料、网络、观摩实验室、病房体检问病史、同学间交流等。（4）指导教师要摆脱传统的主导地位，但应该像一个旁观者适时地引导。（5）要求研究生要有很强的集体团队精神，要求组内的每个成员共同学习、工作和讨论，并分享大家工作的成果。

2、PBL的流程

（1）教师可以提出该病例有关的所有问题，这些问题也仅限于和该病例相关的基础或临床问题。通过问题的界定，让学生将涣散的临床思维集中在这个重点掌握的内容上。通过这种途径来引导学生，优点在于它能强烈地刺激学生养成好习惯，这种习惯是他未来一生的职业生涯中每当处理新病人时所采用的很好的工作方法。就这个病例，所提的问题可以很多[6]。（2）问题提出后，教师应引导学生大声朗读问题，这是促使各位学生团结合作的基础[2，6]。朗读问题后，教师马上询问学生对这些问题中的词汇、定义、专业用语是否熟悉或了解。在这个过程中，所有工作都由学生自己完成，教师只能充当保姆角色提供帮助，跑前跑后拿字典、调网络，或提供其他需要的相关材料，如专业期刊等。（3）通过问题的提出和朗读，让学生意识到自己所有的相关知识和这个活生生的病例间存在多大的差距，学生的急迫感油然而生。这时，教师马上回归到主导者的角色。对上述问题最可能的解释，甚至联系患者其他亲属和同事获取其他重要的信息。（4）小组成员通过上述的过程可以达成共识，和这个病例有关的所有问题集中在哪几大块，如血液的生理学内容、贫血的病理生理、造血的调控、贫血的诊断与鉴别诊断等等。指导学生将这几块内容提要列在黑板上，并指定分工每个学生负责的内容，这些内容要求学生讨论会结束后要自学有关补充材料，在第二次讨论会上要宣读学习的结果。这些补充材料可以是教科书、论文、网络知识、实验室结果、或病房现场观摩操作，也可以请教高年资医师（其实都可称之为老师）。（5）在第一次讨论会结束前，教师要简单总结前面提到的问题和要自学的问题，起到再次强化的作用。学生之间也花几分钟时间简单交流自己对这些问题的认识，明确回答问题的困难所在。最后结束讨论会，并约定次日再次集体讨论。（6）研究生经过自学，带回自己所做的工作笔记，参加第二次的讨论会。学生分别报告前日布置的问题答案，逐项回答每个问题的解释。通过这样的解释，再次强化学生的知识点，也能促使学生间互相学习。但要避免学生的发言像做小讲座，要提出互动，也要引导学生根据自己的笔记来讨论，以免跑题。（7）当然也可以在每个学生所获得的补充材料中继续寻找问题。在授课结束时，鼓励学生总结已学到的基础、社会和临床科学的知识，罗列项目、图表加以巩固。这些措施不仅有助于总结、组织所学到的知识和技巧，而且能学到正确的学习方法。

3、PBL学习要达到的目的

（1）研究生在跨专业、跨学科中吸收新知识掌握新技能，容易较快地记忆和应用所学的知识。当然前提是有足够的自由支配时间和学习资源。（2）研究生在指定的知识点能自行制定学习目标，训练学生的自学能力和分析能力，在临床实际工作中就能反应灵敏、处理果断。（3）学习的责任转移到研究生自己身上，符合现代教育的要求。（4）培养研究生的团队精神和集体观念，使得他们在未来的职业生涯中有很好的团队合作精神。（5）让研究生明确学习过程与吸取知识同样重要，养成终身学习的观念。

4、PBL的不足之处

（1）指导教师对别的专业不熟悉，使得研究生无法掌握较全面的临床知识。（2）PBL对临床技能操作的实战演练要求不高，这就要求研究生们在业余时间里多深入病房，在上级医师指导下练习各种技能操作。（3）PBL学习需要多种不同的学习资源，对信息、管理和设备要求高，教学费用可能增加。

总之，临床医学学术型研究生有其自身不同的特点，运用PBL方法在有限的临床培训时间里能较快地提高这类研究生的临床知识和临床技能，但其方式和流程的不足之处还有待改善和克服。

[参考文献]

[1]王昭。临床技能与科研能力相结合的培养模式在医学研究生教育中的作用[J]。临床和实验医学杂志。2009，8（10）：152-152。

[2]曾静，左川，王一平，夏天，赵蓉。PBL在临床操作技能教学中的应用价值探讨[J]。中国循证医学杂志。2011，11（6）：647-650。

[3]梁世雄。科研型医学研究生临床能力培养的心得和体会[J]。内科。2012，7（1）：69-70。

[4]张侃，赵玉忠，高德海，李胜。医学研究生临床能力培养初探[J]。中国当代医药。2009，16（6）：104-105。

[5]高苹，雷红，吴小燕，陈慧芳，陈志芬。医学生临床技能培训的探讨[J]。中国高等医学教育。2008，4（2）：106-107。

资助经费来源：国家和福建省临床重点专科建设项目资助