煤工尘肺肺结核的影像学研究

摘要：肺结核是煤工尘肺最常见、危害较严重的并发症。煤工尘肺患者合并肺结核后，可促进尘肺病变加速恶化。因此，早期诊断和治疗煤工尘肺肺结核，对延缓尘肺患者病情发展有着极为重要的意义。其中，影像学检查是诊断煤工尘肺肺结核的关键。

关键词：煤工尘肺；肺结核；影像学研究

1 煤工尘肺肺结核的病因和发病机制

目前的研究表明，煤工尘肺患者合并肺结核，可能与以下几方面原因有关：①煤工尘肺患者呼吸道粘膜纤毛上皮的损害，对病原菌的抵抗力降低，易感染肺结核；②二氧化硅能抑制机体对结核菌的免疫能力，显著地减弱对结核菌的抵抗力；③二氧化硅可增强结核菌的活性和毒性；④煤工尘肺患者肺组织的弥漫性纤维化，致肺血液循环障碍，使肺组织局部缺血、缺氧，降低了肺组织对结核杆菌的抵抗力，有利于结核杆菌的生长、繁殖和播散；⑤肺部末梢神经的损害，造成肺内渐进性细胞坏死，利于结核菌的生长；⑥患者长期吸入粉尘，引起肺内淋巴管炎、纤维化乃至淋巴管阻塞、破坏，使结核杆菌易于滞留于肺部，促使结核病变的发展。

2 煤工尘肺肺结核的病理分型

煤工尘肺肺结核，在病理上可分为结合型和分离型两种。结合型是指患者尘肺病变和肺结核病变互相掺杂，紧密结合，存在于同一病灶内，而失去各自病变特征，外观上难以区别，只有在显微镜下方可区分。分离型指同一患者肺中既存在有尘肺病变，又有结核病变，并保持着各自的病变特点，彼此独立存在，外观上能明显区分。

3 煤工尘肺肺结核的临床表现

煤工尘肺肺结核的临床表现，与尘肺病变程度、结核病灶的性质和范围有关，以胸痛、胸闷、气短、咳嗽为主。咳嗽常较严重，咳痰量多，呈黄色或黄绿色脓痰，伴有不规则发热、盗汗、咯血、体重减轻、胸痛、气短等。煤工尘肺患者若出现长期痰中带血或大咯血，常是合并肺结核的表现。

4 煤工尘肺肺结核的影像学检查

煤工尘肺肺结核的确诊，依靠常规实验室检查、痰菌、免疫学、镜检、病理及影像学检查的综合判断，痰菌阳性是确定诊断的可靠依据。但是大多数的煤工尘肺肺结核患者痰菌检查不是阳性。因此，影像学检查往往是诊断、鉴别诊断、动态观察、预后判断及疗效观察的可靠依据[1]。

4.1煤工尘肺肺结核的X线胸片表现 X线胸片的动态观察对煤工尘肺肺结核的诊断意义很大。Ⅰ、Ⅱ期煤工尘肺合并肺结核患者，结核病变多在肺上部，常与肺门有条索状阴影相连接，病灶形态变化多样，可见大小不等的模糊状阴影，深浅不一，边缘不规则，边界不清，中心密度常较高，边缘较浅淡，短期内病灶变化较大，易产生空洞，抗结核治疗效果明显。Ⅲ期煤工尘肺患者合并肺结核时，因尘肺的融合灶与肺结核灶常混合在一起，不易区分，但根据一些影像学特征仍可做出诊断。尘肺结核结节直径往往超过尘肺的结节，一般多在5mm左右，表现为大小不等、密度不均、形态不整、边缘模糊、分布不对称的结节阴影。动态观察短期内X线形态容易有变化，与整个肺野的尘肺病变发展不相一致；尘肺结核融合团块阴影，其X线特点为块影范围较大、形态不整，有时可侵犯整个肺叶，但常侵犯上中肺野，部分块影可侵及肺尖呈不对称分布，表现为单侧不对称，呈多角形、不规则、类圆形，早期亦较淡薄，但多不均匀，形成变化明显，团块可迅速增大变形，出现轮廓模糊的片状影，易坏死，形成空洞，且空洞巨大，灶周气肿少见，抗结核治疗效果明显；尘肺结核空洞，空洞阴影大而不规则，多数为巨大型，有时多个空洞重叠在一起呈大蜂窝状，空洞的壁面凹凸不平呈虫蚀状[2]。

4.2煤工尘肺肺结核的CT表现 自从计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）问世以来，由于它在图像显示上的诸多优势而迅速在临床应用中普及。因为是轴位成像，CT不但没有组织器官前后重叠的影响，有利于肺内小阴影、胸膜、微小肺间质及早期肺气肿的显示，而且图像的密度分辨率高，利于早期诊断煤工尘肺肺结核。

煤工尘肺肺结核的CT表现无特异性，根据目前的研究结果，可归纳为以下几点：①多种性质病灶共存，包括渗出、增殖、干酪坏死、空洞、纤维化及钙化等。②病灶形态多样，云雾状渗出、纤维网状索条、薄壁及厚壁空洞、斑点状钙化及毛玻璃影等。③钙化、结节、空洞及卫星灶常见，多形成纤维索条状影。钙化常大于病灶容积的20%；结节中央增殖性病灶密度较高，周围渗出性病灶密度较淡；急性或亚急性空洞常呈厚壁，内缘不规则，形态不整，慢性期则洞壁变薄，内壁光整，或演变为纤维硬壁空洞，一般无明显积液或有小液平，多数伴有卫星灶[3]。

综上，煤工尘肺患者合并肺结核后，可促使尘肺病变加速恶化，肺结核也迅速进展，二者互相促进，严重影响尘肺患者的病情转归及生存质量。因此，早期诊治尘肺肺结核至关重要[4]。虽然痰菌阳性是确诊结核的可靠依据，但是大多数的尘肺肺结核患者痰菌检查结果不一定呈阳性，这就要求临床医生利用X线、CT等影像学检查手段对疑似尘肺结核患者进行检查，以便于早期发现结核病灶，早期进行抗结核治疗[5]。只有这样，才能在早期治愈结核病灶，保护尘肺患者的肺功能，大幅提高尘肺患者的健康水平和生活质量。

参考文献：

[1]李宝平，周云芝，尹晓明，等.尘肺合并肺结核影像学研究进展[J]. 中国工业医学杂志， 2006，19（5）：288-292.

[2]Tamagotchi O， Saitoh Y， Saitoh H， et al. Mixed dust fibrosis and tuberculosis in comparison with silicosis and macular pneumoconiosis[J].American journal of industrial medicine， 2000，37（3）：260-264.

[3]陈家忠，陈孝谦.继发性肺结核CT诊断分析[J].中国中医药现代远程教育， 2011，9（2）：125-126.

[4]邹伟明.尘肺的影像学诊断研究进展[J].中国职业医学，2005（03）.

[5]边新权.煤工尘肺胸片上小阴影聚集或早期大阴影的判定[J].职业与健康， 2005（05）.