2例阿昔洛韦治疗上呼吸道感染致急性肾功能衰竭的护理

【关键词】阿昔洛韦；上呼吸道感染；急性肾功能衰竭；护理

急性肾功能衰竭(ARF)是指由各种原因引起急性肾功能的严重损害,在短时间内(几小时至几日)出现血中氮质代谢产物，水、电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征[1]。阿昔洛韦(acyclovir)是抗核酸生物合成类抗病毒药，其主要是经肾小球过滤和肾小管分泌后从尿中排出，到达肾小管腔的浓度较高，60 %～90 %以原形从肾脏排泄。本品在尿中相对不溶,特别是在尿流下降的远曲小管腔,静脉内输注后,可引起肾小管内结晶沉淀,在严重血容量不足和药物剂量较高的情况下,均可引起急性肾功能衰竭[2]。我院2005年收治因输注阿昔洛韦引起ARF患者2例，经系统地治疗与护理后，患者治愈出院。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者1：患者男，49岁，因咽痛，咳嗽1周，腰痛3 d，发现蛋白尿1 d而收入我院。患者1周前因感冒受凉在当地某医院门诊就诊。经输注阿昔洛韦(0．75 g/次，1次/d)等药物后，咳嗽等不适逐渐改善，但4 d后患者出现无明显诱因的腰部持续性胀痛，无放射痛。入院时查：T、36．5℃；P、58次/min；R、20次/min；Bp、90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。神志清楚，急性病容，咽红充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音清，双肾区有叩痛，双下肢无水肿，入院后急查肾功能：BUN、13．11 mmol/L；Cr、372．11 μmol/L；并完善其他相关检查。诊断为：急性药物相关性间质性肾炎；急性肾功能衰竭；上呼吸道感染。治疗上给予抗感染，护肾，排毒，维持水、电解质、酸碱平衡及碱化尿液等治疗。患者住院治疗19 d后肾功能恢复正常而出院。

患者2：患者男，41岁，因鼻塞，咽痛，咳嗽，全身酸胀半个月，腰痛伴恶心、呕吐3 d而收入我院。患者半月前感冒受凉后，在当地某门诊部输注“阿昔洛韦”等药物(具体用量不祥)抗炎、抗病毒治疗，11 d左右患者出现左腰部剧痛，向腹股沟和放射，伴恶心、呕吐。在我院门诊查B超：左肾多发性结石。肾功能：BUN、13．46 mmol/L，Cr、245．20 μmol/L。入院后查：T、36．5℃；P、80次/min；R、20次/min；Bp、120/80 mm Hg。急性病容，咽红充血，双肺呼吸音清，无干、湿性音，左肾区叩痛(+)，双下肢无水肿。入院第2天监测肾功能：BUN、24．34 mmol/L，Cr、287．6 μmol/L。诊断考虑为：急性肾功能衰竭；重症上呼吸道感染；左肾多发性结石。入院后，经给予抗感染、护肾、排毒、维持水、电解质、酸碱平衡及碱化尿液等治疗，肾功能恢复正常。住院治疗13 d，好转出院。

2 机理和现状

国外有文献报道阿昔洛韦导致ARF的机制可以是多方面的，Perazella MA[3]认为是阿昔洛韦结晶物在远端肾单位的肾小管腔内沉积引起；Giustina A等[4]则认为是特发性或与免疫有关；而Becker BN等[5]认为还与急性肾小管坏死和间质水肿有关；还有报道ARF的发病与阿昔洛韦用量无明显关系，Giustina A等[5]报道低剂量(5 mg/（kg・d))静脉滴注和Eck P等[6]报道大剂量(800 mg，5次/d，共10 d)口服均可引起急性肾功能衰竭。但主要原因还是大剂量或速度过快引起微结晶导致的肾内梗阻[ 7，8]。尽管阿昔洛韦具有高选择性、广谱、高效、低毒等优点。但近年来,随着阿昔洛韦在临床的广泛应用,其不良反应的报道也日趋增多。国内曹志翔[9]、舒英等[10]分别报道了输注阿昔洛韦引起ARF的患者。

3 护理

3．1 病情观察 一旦急性肾功能衰竭诊断成立后，应加强对患者的临床监护，防止病情恶化。①监测患者的神志、生命体征、尿量、尿常规、肾功能，并注意电解质如血钠、血钾、血钙、血磷、血镁及血pH值等的变化，发现异常及时通知医生处理；②注意观察患者的临床表现:如高钾血症出现的嗜睡、烦躁、无力、软瘫、心律失常等,体内液体过多出现水肿、恶心、呕吐、心力衰竭等；③观察患者对用药的反应，且应及时停用和避免使用一些肾毒性较强的药物如氨基糖苷类抗生素等，以免加重对肾脏的损害。

3．2 准确记录24 h出入量，维持患者的水平衡 入量包括输液量、饮水量、进食饭菜、水果等，出量包括尿液、粪便、呕吐物、引流液及异常出汗量等。准确记录24 h尿量，掌握水、电解质平衡情况，以严格控制入液量，保持液体平衡。

一般急性肾功能衰竭的患者少尿期的24 h出入液量，应按照“量出为入、宁少勿多”的原则来补充入液量。24 h入液量＝(显性失水＋不显性失水)-内生水量。显性失水也就是前1 d的24 h出量，不显性失水主要是指经呼吸道蒸发(约400～500 ml)和皮肤蒸发(约300～ 400 ml)丢失的水分，一般亦可以按12 ml/（kg・d）来计算。内生水是指组织代谢、糖、蛋白质、脂肪等营养物质氧化生成的水分的总和。一般以400～500 ml/d来计算。补液可以以口服为主,静脉输液时应严格掌握输液量及速度，应防止出现心力衰竭及肺水肿。

实际应用中，由于非显性失水及内生水量估计常有困难，故也可以按：每天大致的入液量＝500 ml＋前1 d的尿量，来计算。要注意的是在补液过程中，应严密观察患者的病情变化及掌握好补液量合适的指标。

3．3 饮食护理 早期补充热量以碳水化合物和脂肪为主，限制钾、钠、镁、磷和蛋白质的摄入，如不宜吃葡萄、西瓜、桃子、香蕉、波菜、蘑菇、木耳、花生等。饮食治疗的目的是提供足够的能量30～50 Kcal/（kg・d），减少蛋白质的分解，保持机体正氮平衡。最佳的方式是每天摄入0．16～0．18 g/（kg・d）的优质蛋白质如动物肝、瘦肉、鸡蛋等，但应尽量少摄入一些植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。透析后可调整为1．10～1．14 g/（kg・d），消化道高位营养补给对ARF的预后有益[11，12]。多尿期因血液非蛋白氮浓度下降，应逐渐增加蛋白质，以利于身体健康恢复。并注意适当地补充营养和维生素。恢复期应注意加强营养及适当锻炼，增进体内修复过程。

3．4 预防感染的护理 通常可以采取下列措施来积极预防感染的发生：病室定期开窗通风(30 min/次，2次/d)并作空气消毒(紫外线照射，每天1 h)。改善患者的营养状况，以增强患者的抵抗力。进行各项医疗、护理操作时，注意严格无菌操作。另外应加强患者的生活护理，尤其是口腔及会的皮肤卫生。卧床患者还应定期翻身，并指导其有效地咳痰等。

3．5 生活护理 患者要注意休息，避免劳累，病情较重、心力衰竭患者，应绝对卧床休息，以减轻肾脏的负担。住院期间，应加强对患者的生活护理。患者在患病期间,会因水肿、无力等情况有可能引起皮肤完整性受损，因此护理人员应做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤交代、勤检查。同时，应协助做好口腔护理如饭后刷牙、漱口等，以保持口腔清洁、舒适。对有肺部疾患等基础疾病者，应指导和训练患者有效咳痰的技巧，必要时可以给予雾化或吸痰等治疗。

3．6 心理护理 对使用一种常用的抗病毒药而导致急性肾功能衰竭，患者往往会产生焦虑感、恐惧感或表示不理解。且患者起病较急、痛苦大、症状多，因此思想负担大，应注意做好保护性医疗，以鼓励为主，告知患者只要早发现，并给予系统地治疗，一般来说这种肾功能损害是可逆的。同时关心安慰患者,解除其顾虑和恐惧心理。以在治疗、护理过程中争取患者的积极配合。

3．7 健康指导 积极对患者作好健康宣教，使其对急性肾功能衰竭有一个正确的认识，并帮助其认识和及时发现一些导致急性肾功能衰竭的危险因素如严重创伤、全身性感染、肾毒性药物等。尤其是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏疾病(CKD)及危重病患者，应特别注意避免肾毒性药物的应用。告知患者一旦发现，如在应用阿昔洛韦过程中，尤其是早期,患者出现腰痛症状和体征时，要高度怀疑肾损害的发生，应及时地到医院就诊，或住院治疗。并嘱患者出院后，注意加强营养，适当锻炼，增强体质，防止感冒受凉。且定期门诊随访，监测肾功能等。

4 讨论

大剂量、快速滴注是阿昔洛韦导致ARF的主要因素，本文患者1可能是由于剂量过大，而患者2尽管具体用药量不祥，且有肾结石存在，但患者24 h内BUN、Cr显著升高，且经过13 d的治疗后，肾功能恢复正常，因而考虑由阿昔洛韦药物引起ARF的可能性大。由此可见，预防肾毒性的关键在于规范用药。所以本药在治疗病毒感染时，应根据体重按剂量范围用药(推荐剂量是每次5mg/kg)，分次使用(3 次/d)，且静脉滴注时间应>1 h，禁止静脉推注。同时注意补充足够水分，避免与其他肾毒性药物同用，肾功能不全者及老年患者要减量，并监测肾功能及尿常规，避免急性肾功能衰竭的发生。如果出现腰痛、少尿或消化道症状要及时停药。

国内、外文献报道该药所致的肾功能衰竭通常是可逆的，故早发现，早诊断，立即停药及护肾治疗成了诊疗的关键。一般来说，只要及时发现，早诊断，立即停药并给予系统地护肾等治疗和护理，肾功能可以逐渐恢复正常。

参考文献

1 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004：536.

2 殷立新，李和敏，谢卫红.阿昔洛韦的不良反应.中国综合临床,2003,19(6):486-487.

3 Perazella MA.Crystal-induced acute renal failure.Am J Med，1999，106:459-465.

4 Giustina A，Romanelli G，Limine A，et al.Low-dose acyclovir and acute renal failure.Am Intern Med，1988，108:312.

5 Becker BN，Fall P，Hall C，et al.Rapidly progressive acute renal failure due to acyclovir:case report and review of the literature.Am J Kidney Dis，1993，22:611-615.

6 Eck P，Silver SM，Clark EC.Acute renal failure coma after a high dose of oral acyclovir.N Engl J Med，1991，325:1178-1179.

7 Izzedine H，Launay-VacherV，Deray G.Antiviral drug-induced nephrotoxicity.Am JKidney Dis，2005，45(5):804.

8 Delluc A,Mocquard Y，Latour P，et al.Encephalopathy and acute renal failure during acyclovir treatment.Rev Neurol(Paris)，2004，160(67):704.

9 曹志翔.阿昔洛韦静脉滴注致急性肾功能损害.药物不良反应杂志，2005,7(1):58-59.

10 舒英，付平，周莉.阿昔洛韦致急性肾功能衰竭2例报告.四川医学，2005，26(9):1054.

11 Brady HR，Brenner BM，Lieberthal W.Acate renal failure.Philadelphia WB Saunders,1996:1200-1252.

12 Lazarus JM，Brenner BM，et al.Acute renal failure.Churchill Livingstone,1993:1