青石棉污染区恶性胸膜间皮瘤的CT表现及分析

[摘要] 目的 分析青石棉污染区恶性胸膜间皮瘤的CT表现特点，以提高诊断符合率。 方法 搜集大姚县医院2010年7月～2012年3月21例经临床及病理证实的恶性胸膜间皮瘤患者CT表现，行回顾性分析。 结果 21例患者中，20例胸膜增厚，其中弥漫性增厚16例，结节状增厚4例；单纯胸腔积液1例，后经胸膜穿刺后胸膜弥漫性增厚。大量胸腔积液7例，中等1例，少量7例，无胸腔积液6例。其中，单侧胸腔积液13例，双侧胸腔积液2例。CT表现为胸膜增厚≥1.1 cm，大部分>2.0 cm， 最大厚度为6.8 cm，呈结节状、条片状或巨块状软组织肿块，经增强扫描有明显强化。 结论 石棉污染区恶性胸膜间皮瘤典型CT表现为胸膜增厚、肿块、胸腔积液，并伴有胸膜斑、冰冻纵隔、胸壁侵犯。

[关键词] 恶性；间皮瘤；胸膜增厚；X线计算机体层摄影

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（b）-0104-03

恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一种罕见的胸膜原发恶性肿瘤，该病的特点为恶性程度极高，临床诊断及治疗困难，生存期较短，影像学检查、诊断主要依靠DR及CT检查，特别是多层螺旋CT的应用检查，平扫加多期增强扫描以及MPR重建应用，大大提高了检查的诊断符合率。本文收集大姚县医院21例经病理证实的MPM，对其CT表现进行回顾性分析，并与部分其他胸膜病变进行比较，以期提高该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年7月～2012年3月21例经病理证实，影像及临床资料完善的MPM患者，所有患者均生活在大姚青石棉污染区，其中，男9例，女12例；年龄28～75岁，平均54.9岁。

1.2 临床表现

胸痛10例（47.6%），胸闷、气急7例（33.3%），咳嗽14例（66.7%），消瘦5例（23.8%），发热3例（14.3%）。胸腔积液15例，12例为血性胸腔积液，2例为草黄色胸腔积液，经临床抽胸腔积液后变为血性胸腔积液，1例为液气胸，亦为血性胸腔积液。所有大量胸腔积液患者因胸闷、气促、胸部胀痛抽胸腔积液后，胸腔积液较快增长。手术病理证实5例，胸膜穿刺证实10例，3例胸腔积液检查（42.9%）见恶性间皮瘤细胞，3例经临床综合确诊，而且最终死亡。

1.3 检查方法

飞利浦Brillance-6螺旋CT，管电压120 KV，管电流240 mA， 矩阵512×512，扫描层厚5 mm，重建层厚5 mm，增加用美国Medrad双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型造影剂碘海醇（350 mgI/mL）100ml，注射速度3.0 mL/s，动脉期30 s，静脉期50 s。扫描范围：自肺尖到肺底部。在Brillance工作站进行MPR。

2 结果

2.1 胸膜增厚

胸膜增厚为本组胸膜间皮瘤的特征表现，本组21例患者中，20例表现不同程度的胸膜增厚，其中，弥漫性增厚16例，结节状增厚4例；1例出现左侧大量胸腔积液，后经过临床反复抽胸腔积液后胸膜逐渐弥漫性增厚，并于3个月后复查，胸膜增厚最大达2.2 cm。胸膜增厚形状差异较大，呈结节状、状、扁丘状、锯齿状等。本组病例胸膜增厚发生于右侧13例（61.9%），左侧6例（28.5%），双侧2例（9.5%）。本组病例以单侧弥漫性胸膜增厚为多见，大部分呈包绕形增厚，并合并包裹性积液，肺组织被压缩、萎陷，部分叶间胸膜及纵膈胸膜广泛增厚，包绕形增厚呈环形桶状包绕肺组织，使肺组织体积明显缩小（图1①）。其中，6例无胸腔积液，胸膜增厚1.1～4.8 cm，与伴有积液病例胸膜增厚程度无明显区别。

2.2 胸膜肿块

胸膜肿块为增厚的胸膜形成类圆形，卵圆形肿块，边缘光滑整齐，部分有分叶，偶有囊变坏死，无空洞、钙化。本组5例最小者1.1 cm， 最大者4.8 cm，呈广基底于胸膜，并凸向胸腔内生长，肺组织受压。无积液的单纯肿块患者胸痛症状较重（图1②）。较大肿块病例（超过2.5 cm）2例，有浅分叶征，无囊变、坏死，未见钙化及空洞。叶间胸膜增厚呈梭形。4例（80.0%）为多发，1例（20.0%）单发为局限性肿块。肿块较大者，临床症状较重。

2.3 胸腔积液

胸腔积液为本组胸膜间皮瘤的另一重要征象，其中，单侧胸腔积液13例，双侧胸腔积液2例。大量胸腔积液7例（46.7%），中等1例（6.7%），少量7例（46.7%）。 其中，14例（93.3%）为包裹性积液；3例患者因胸部闷痛及呼吸困难进行抽胸腔积液后，胸腔积液反而迅速增长，致一侧性大量积液，甚至整个充满胸腔积液，肺组织被完全压缩。6例无胸腔积液。

2.4 其他表现

本组2例有肋骨破坏，均为胸膜较大肿块临近肋骨，出现虫蚀状破坏（图1③、④）。1例有胸壁软组织肿块向胸外突出，有肋骨破坏及胸膜外脂肪层消失。1例有肺内多发性结节状转移病灶（图1⑤、⑥），肺内转移病灶与其他肺转移病灶征象基本一致。胸膜斑2例，条片状及斑片状胸膜斑钙化。胸廓塌陷3例。纵隔淋巴结肿大2例。另外还可见纵隔固定、患侧胸腔体积缩小等征象。

3 讨论

3.1 胸膜间皮瘤的流行病学特点

大姚县由于特殊的地理环境，部分乡镇地表含有大量青石棉，20世纪60～80年代初，农民大量用于做烤火炉、室内墙面装修、修筑公路，大量石棉纤维粉尘被人们吸入，导致该地区胸膜斑、石棉肺、胸膜间皮瘤、肺癌高发，胸膜间皮瘤发病率为8.5/10万，一直高于一般人群几十倍[1]。本组病例全部来源于有青石棉接触的乡镇。近年来，由于市场经济的发展，本地大量男性劳动力外出务工，大量女性承担了劳动生产，直接接触青石棉的机会增加，同时由于女性生活压力的加大，导致机体抵抗力的相应下降，发病率较之前几年明显升高。原来文献报道男女病例为3∶1～2∶1[2-3]，本组病例男女病例1∶1.33，女性发病率明显升高，呈倒置趋向，但本组资料病例数较少，还不能完全说明女性病例就完全高于男性，这一现象提示平时工作中对于女性患者胸膜增厚病例要引起高度重视，特别是有青石棉接触史的人群。

3.2 恶性胸膜间皮瘤的的CT诊断

3.2.1 胸膜增厚 本组21例病例中，20例表现出不同程度的胸膜增厚，其中，弥漫性增厚16例，结节状增厚4例；1例出现左侧大量胸腔积液，后经过临床反复抽胸腔积液后胸膜逐渐弥漫性增厚，并于3个月后复查，胸膜增厚最大达2.2 cm。进一步说明恶性胸膜间皮瘤病变以胸膜增厚为主要特征，一般表现为胸膜局限性、不规则胸膜增厚，边缘呈结节状、波浪状、驼峰样或小丘样[3]。据文献报道，约90%的病例表现为单侧弥漫性胸膜增厚，约60%发生于右侧，5%为双侧侵犯；本组21例患者也以单侧弥漫性胸膜增厚为多见，右侧多于左侧，双侧比较少，与文献一致[5-6]。少数表现为包括叶间胸膜与纵隔胸膜在内的广泛胸膜增厚，甚至呈环状增厚包绕肺组织使肺体积缩小，无胸腔积液。本组中有4例为胸膜环状增厚，并同时伴有叶间胸膜的增厚，其中1例无胸腔积液。一般认为胸膜增厚超过1 cm具有诊断意义，本组有9例病例胸膜增厚≥1 cm。

3.2.2 胸膜肿块 单发肿块呈类圆形、椭圆形或不规则形，边缘光滑整齐，可略呈分叶状，偶有囊变坏死，无钙化及空洞。位于叶间裂时则呈梭形或扁长形，最小仅1～2 cm，最大者可达20 cm以上，占满一侧胸腔。肿块基底部较宽，呈浸润性生长，位置靠近胸壁、纵隔、横膈及叶间胸膜。多发肿块约占22%，可发生于单侧或双侧，出现时间相差不长，大小相差不明显，可散在分布，亦可相互融合成团。本组中胸膜肿块1例，同时伴有叶间裂及纵隔胸膜的受累，以及淋巴结的肿大，临床症状较重。

3.2.3 胸腔积液 可为少量或大量胸腔积液，多伴有胸膜肿块或胸膜增厚。大量积液者，抽液后可发现胸膜肿块或胸膜增厚。少量积液者则以胸膜肿块为主要表现。恶性胸膜间皮瘤所致胸腔积液多为血性，通常反复抽液不见好转且积液增长异常迅速。本组以少、中量胸腔积液为主，这与国内的文献报道比较一致[7]，而国外文献报告以大量胸腔积液为主[5]。

3.2.4 纵隔移位 纵隔移位为患侧胸膜增厚牵拉而引起的纵隔向患侧移位，本组中4例出现纵隔移位，均为弥漫性胸膜增厚所致，同时伴有胸廓塌陷。典型者为冰冻纵隔表现，其原因主要为肿瘤范围甚广而包绕并压缩肺脏，肿瘤浸润纵隔导致纵隔固定。这对于鉴别其他原因的胸腔积液，具有特征性意义。

3.2.5 其他伴发征象 可出现肺内转移，本组2例出现淋巴结转移，3例腹腔种植转移；胸壁、纵隔和膈肌侵犯，气胸，肺纤维变性，慢性小关节炎，肺性骨关节病。胸壁侵犯常表现为胸膜外脂肪层的消失、胸壁肿块、肋骨或椎体破坏。纵隔内侵犯可表现为心包结节、心包积液、肿块和大血管间脂肪层消失。恶性胸膜间皮瘤肺内转移多表现为肺内结节、肿块，偶尔表现为肺内粟粒状结节。侵犯膈肌常表现为一侧膈肌的软组织肿块[8]。

3.3 鉴别诊断

弥漫性胸膜间皮瘤应与胸膜广泛转移瘤进行鉴别，后者约占胸膜恶性病变的90%[9]。两者有时很难区分，均呈弥漫分布，均可有肋骨破坏及胸壁软组织浸润、肺内转移、心包侵犯、大量胸腔积液等表现，但后者较少见到患侧胸腔容积缩小及纵隔固定征象；还应与常见的良性病变鉴别的为反应性胸膜炎，一般来说反应性胸膜炎（如结核性胸膜病变）不累及纵隔胸膜，除非范围广泛（图1⑦、⑧）。

在CT检查中，特别是MSCT检查，能够显示恶性胸膜间皮瘤的特征性改变，即胸膜弥漫性增厚、胸膜肿块、胸腔积液、淋巴结转移，以及对胸部肋骨等骨质改变、纵隔移位、胸廓塌陷有较大作用，对病变的范围、大小及其周围脏器的关系一目了然。在临床实际工作中，CT对胸膜间皮瘤的诊断价值和作用有着重要地位，特别是在高发地区更是要引起临床及影像科医生高度重视。

[参考文献]

[1] 刘学泽，罗素琼，王治明，等. 青石棉污染与间皮瘤[J]. 中华劳动卫生职业病杂志，1988，6（4）：193-195.

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[3] 赵志龙，李建新，王林，等. 恶性胸膜间皮瘤的诊疗进展[J]. 中国肺癌杂志，2009，12（1）：73-77.

[4] 熊巨新，杨泽年，罗仲尧. 恶性胸膜间皮瘤的CT诊断及鉴别诊断[J]. 影像诊断与介入放射学， 2008，17（3）：108-110.

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[7] 罗良平，张缨，林志超，等. 恶性胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]. 中国医学影像技术，2005，21（8）：1226-1229.

[8] 谢红波，杨有优，王思云. CT和PET/CT在恶性胸膜间皮瘤诊断中的应用[J]. 中山大学学报（医学科学版），2009，30（6）：97-99.

[9] 张军，朱丹丹. 弥漫性胸膜间皮瘤的CT诊断[J]. 安徽医药，2009，13（8）：921.

（收稿日期：2012-10-11 本文编辑：陈 俊）