锁定加压钢板内固定结合自体大块髂骨植骨治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折

摘要：目的:探讨应用肱骨近端锁定加压钢板内固定结合自体大块髂骨治疗肱骨Neer三、四部分骨折的方法。方法：对15例肱骨Neer三、四部分骨折采用三角肌胸大肌间隙入路，将肱骨近端锁定加压钢板定点安放于肱骨大结节顶点下5mm、结节间沟后10mm位置，复位后骨缺损处进行大块自体髂骨植骨，骨折远近端均用锁定螺钉固定。结果：按Neer肩关节评分标准：优10例，良4，差1例。结论：该术固定牢靠，创伤较小，具有疗效佳、康复快等优点。

关键词：肱骨近端Neer三、四部分骨折；内固定；植骨

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0024-01

肱骨近端骨折肱骨近端骨折较为常见，对于移位较明显的骨折或伴有脱位的患者大多需要手术治疗。笔者于2009年1月-2012年1月共收治肱骨近端Neer三、四部分骨折15例，采用肱骨近端锁定加压钢板内固定结合自体大块髂骨植骨治疗，取得满意疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组15例患者，男7例，女8例；平均年龄55岁。左侧6例，右侧9例，均为新鲜骨折。致伤原因：车祸伤7例，摔伤6例，跌伤2例。其中合并肋骨骨折2例，锁骨骨折1例。根据Neer分类法：三部分骨折6例，四部分骨折9例，均无肱骨头脱位。伤后到诊时间最短1 h-3 d。

1.2 手术方法：臂丛神经阻滞或全身麻醉，患者仰卧位，以利于C型臂x线机透视。首先取自体同侧大块髂骨待用。再取三角肌胸大肌间隙入路，经三角肌与胸大肌间隙分离显露肩关节囊，纵行切开关节囊，暴露肱骨近端。如果暴露不清，可在锁骨外侧切断三角肌锁骨起始部并翻转三角肌，同时助手配合内外旋上臂帮助暴露大小结节及肱二头肌长头腱。通常以肱二头肌长头腱和结节间沟为复位标记，注意保护关节囊、肩袖组织及旋肱血管。清除血肿和嵌入软组织后再整复肱骨近端骨折，此时使用先前备好的自体大块髂骨根据骨缺损情况适当休整后插入肱骨骨折远端髓腔内，再复位骨折，以恢复肱骨头盂肱关节面的对应关系及正常的肱骨头后倾角。C型臂X线机透视证实骨折端复位满意后用克氏针或复位钳临时固定。对于肩袖损伤的，可于冈上肌和肩胛下肌的肌腱部位穿引不可吸收缝线备用。根据骨折损伤情况，选用锁定加压钢板放置于肱骨近端外侧，钢板顶点安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后1.0 cm，并用克氏针穿过缝合孔将钢板临时固定。头侧3-4枚松质骨锁定螺丝钉固定，切勿穿破关节内软骨面，以螺钉头到达肱骨头软骨面下0.2-0.3 cm为宜。远端肱骨干部分同样至少3枚皮质骨锁定螺丝钉固定。最后将穿引出的不可吸收缝线缝合于锁定钢板近端边缘缝合孔内，以完成肩袖固定。仔细止血，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖，三角巾悬吊伤肢。

2 结果

本组手术时间60-100 min，出血量150-350 ml；住院时间9-25d。随访时间9-20 个月。无手术切口感染、血管神经损伤发生。无螺丝钉松动、断裂及内固定失败及肱骨头缺血性坏死发生。骨折均愈合，愈合时间4-7个月，平均4.5个月。按照Neer肩关节功髂功能评分标准：优10例，良4例，差1例。

3 讨论

3.1 治疗方法与内固定的选择：目前肱骨近端骨折最佳治疗方法较多对于移位较明显的骨折或伴有脱位的患者大多需要手术治疗。主要手术治疗方法包括人工关节置换术（肱骨头置换）与切开复位内固定术（肱骨头重建)。人工肱骨头置换主要适用于部分老年骨质疏松患者的严重粉碎性骨折，无法达解剖复位内固定、肱骨头血供严重破坏、极易发生肱骨头坏死或预期功能恢复不佳者。重建肱骨头主要内固物有螺钉、克氏针张力带钢丝、传统钢板、锁定加压钢板等。本组均采用锁定加压钢板结合自体大块髂骨植骨内固定，效果满意。

3.2 与传统钢板比较，有其明显的优点。锁骨加压钢板是国际内固定研究学会(AO/ASIF)针对肱骨近端Neer三、四部分骨折而推出的一种全新的接骨板内固定系统。其与传统钢板比较，有其明显的优点：该系统是建立在内固定支架的原理上，动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的有机结合，兼具二者的优势；该系统提供了螺钉与钢板的成角稳定性，可保持骨折良好的对位对线，并获得非常稳定的固定效果；螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴，最大程度地减少了钢板对骨的压迫；在操作中保存了骨折端的动脉血供和静脉回流，小范围剥离将有利于创面及骨折愈合，符合微创内固定原则，有利于避免肱骨头缺血性坏死的发生；钢板的形状与肱骨近端的形状一致，减少术后钢板对软组织的刺激，有利于术后肩关节功能的恢复。

3.3 体会：肱骨近端骨折治疗的重点是尽量恢复肱骨头的完整性、减少肱骨头缺血性坏死的发生和最大限度恢复肩关节的功能。因此在术前、术中及术后均应该围绕这些问题来处理。锁定加压钢板以其全新的固定理念，完善的设计特征，简便的操作要求，解决了以往内置物不能有效固定的缺陷，同时结合使用自体大块髂骨植骨，增强了固定的稳定性，同时也减少了异体骨的排异性，极大地减少了肱骨头缺血性坏死的发生，便于术后早期功能锻炼；再者自体骨可以极大地减少患者的医疗负担。因此，锁定加压钢板结合自体髂骨骨折治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折，复位满意，固定牢靠，创伤较少，具有疗效佳、康复快、功能好、费用低等优点，是手术治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折安全、有效的内固定方法之一。

参考文献

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