肺癌最优治疗方案怎么选

郭惠琴 北京协和医院胸外科教授、主任医师。擅长以手术为主联合放化疗、生物治疗及中西医结合的个体化综合治疗手段治疗肺癌及其他胸部恶性肿瘤，截至到2009年是中国国内第一位获博士学位的女胸外科中青年专家。她对晚期肿瘤患者的综合治疗进行了大量的临床实践和深入的研究，打破了国际医学界公认的晚期肺癌肿瘤患者手术无意义的常规，对部分已发生转移的肿瘤患者先施行姑息手术治疗，然后进行包括放化疗及生物治疗的个体化综合治疗，取得了可喜的疗效。

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一年前，一位中年男士在体检中发现肺里有个肿物，后来明确为肺癌，PET显示全身没有转移。医生劝他做手术，可他对手术很恐惧，非要吃中药。吃了一段时间后，病情没有改善，又在某人的劝说下去做伽马刀。当时肿瘤缩小了，可刚过两个月，就发现了脑转移和双肺转移，这时病情已经变成了晚期。后来再化疗，已是于事无补，病人很快就去世了。

事实上，在临床工作中，我们经常见到上述这类病人，由于治疗的第一步走错了，以后步步错，想弥补都很困难，只能眼睁睁地看着病人走向死亡，教训惨痛。因此，一旦确诊肺癌，就要迅速做出判断，选择最优的第一步治疗方案。

重点提示：早期肺癌病人手术是最佳选择

对于早期肺癌病人，手术是最能使其获益的治疗手段。只要肿瘤没有远处转移，通过手术可以把肿瘤完整地切除、把淋巴结彻底清扫；如果没有手术禁忌、身体可以耐受，就该首选根治性的手术治疗。根据统计，早期肺癌患者接受根治性手术后，5年生存率可达到70%～90%。由于有10%～30%的患者术后仍有可能复发和进一步恶化，因此绝大多数接受手术的患者在术后需要追加辅助化疗，以获得长期生存的机会。

重点提示：肺癌晚期出现转移应首选化疗

有的病人，发现时已经是肺癌晚期，出现了转移，当时不能进行根治性手术，应该首选化疗。近年来，随着现代分子生物学理论与技术的发展，对肺癌的诊断已经到达分子层面，可以为病人找到更适合的治疗方案。一方面，较晚期的患者能通过个体化化疗获得不错的疗效；另一方面，若化疗效果明显，有可能使肿瘤缩小、转移灶消失，达到降低肿瘤分期的效果，为根治性手术争取到了机会。这时再做手术，病人就很有可能获得长期生存。

有的肺癌病人，尽管已经是晚期，不能做根治性手术，但其转移灶是孤立的，比如出现在脑或肾脏。这种情况下，作为姑息治疗手段，可以选择切除肺内原发灶和孤立的转移灶，以提高病人的生活质量；同时可获取病理结果，通过分子生物学诊断指导下一步治疗。

就肺癌的外科手术治疗来说，国内目前的治疗水平已经接近或达到了世界的先进水平。有些过去不能做的肺癌手术现在已经可以做了，并且都收到了较好的疗效。下面几种类型的肺癌晚期病症都可以进行手术治疗：

对肺癌合并胸腔积液病人可进行手术治疗。近年来，临床实践证明，对于这类病人经过胸膜全肺切除术治疗后，由于病人肺部原发的肿瘤和转移到胸膜的病灶被切除了，就减少或推迟了癌细胞远处转移的可能。因此，对于肺癌合并胸腔积液的病人，行外科手术治疗后，可以明显提高病人的生活质量。

肺癌的病灶侵犯了左心房，病人可进行手术治疗。肺癌的病灶虽侵犯了左心室但心脏功能良好，能够耐受手术的病人；肺癌的病灶虽侵犯了左心室，但在手术前，能够确定其癌灶只局限于一侧胸腔，无对侧纵隔淋巴结或远处转移的病人，并且未出现癌性心包积液的病人；此类病人中，在手术前，估计其左心房的切除范围小于心房1/3的病人。临床实践证明，对于具有上述适应症的肺癌病人是可以进行手术治疗的，同时对这类病人可辅以化疗、放疗等治疗措施。

肺癌的病灶侵犯了主动脉的病人可进行手术治疗。如果病人的癌灶在左上肺，则癌灶容易直接侵犯胸主动脉。到目前为止，大多数医师仍认为，对这类肺癌患者应禁用手术治疗。但近几年来，国内已有知名的肺癌专家，在体外循环等措施的配合下，对这类病人施行了肺切除手术，同时合并进行部分胸主动脉切除及人造血管置换术。

肺癌合并有上腔静脉梗塞的病人可进行手术治疗。针对这类病人，在国内已经开展了血管旁路移植术、部分受侵上腔静脉壁的切除重建术和根治性肺切除加上腔静脉切除人造血管置换手术。但对于这类病人进行手术治疗，有其严格的手术适应症：病人的心、肝、肾、肺等重要脏器能够耐受手术；病人的肿瘤必须局限在一侧胸腔，而无对侧肺门及纵隔淋巴结转移；病人的无名静脉和上腔静脉内确无血栓形成。

原则上，早期肺癌病人都该首选手术，可是有些病人因为年纪太大，或心肺功能太差，不能耐受手术，就可以选择射频消融、伽马刀等微创手段作为姑息治疗的一部分。需要强调的是，无论是射频消融还是伽马刀，都需要全身系统的治疗来支持，而不能孤立地使用。